CV.

ERVA MADURI CEMERLANG

MANUFACTURING, FABRICATION AND ENGINEERING
GENERAL SUPPLIER AND CONTRACTOR
Jl Letnan Sunarto 26 Kab. Bangkalan Jawa Timur Tlp. 081357201590

Nomer : 042 /EMC/X/2021 Kepada

Sifat : Segera Yth. PPK/KPA Pemeliharaan IPAL
Instalasi Pengolah Air Limbah
Lampiran : - UPT Puskesmas Omben
Perihal : permohonan pemeriksaan hasil
Pekerjaan di Sampang

SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN / PENGUJIAN BARANG

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Pemeliharaan IPAL Instalasi pengolah air
limbah, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pemeriksaan hasil pekerjaan / pengujian
barang secara teknis.

Nama kegiatan : Pemeliharaan IPAL Instalasi pengolah air Limbah

Nomor dan tanggal surat perjanjian kerja : / / / 2021
Nilai Kontrak : Rp 37.510.000
Lokasi : UPT Puskesmas Omben
Sumber dana :
Tahun Anggaran : 2021

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Bangkalan, Oktober 2021

CV. Erva Maduri Cemerlang

Akhmad Syahruddin
direktur
 CV. ERVA MADURI CEMERLANG
MANUFACTURING, FABRICATION AND ENGINEERING
GENERAL SUPPLIER AND CONTRACTOR
Jl Letnan Sunarto 26 Kab. Bangkalan Jawa Timur Tlp. 081357201590

Nomer : 042 /EMC/X/2021

Lampiran : Permohonan Pembayaran
Perihal :-

Dengan Hormat

Bersama ini kami mengajukan permohonan pembayaran atas terselesainya kegiatan

pendukung pelayanan kesehatan kegiatan puskesmas dengan paket pekerjaan Pemeliharaan instalasi
pengolah air limbah IPAL di puskesmas Omben dinas kesehatan kabupaten Sampang tahun
anggaran 2021 sebesar Rp 37.510.000 ( tiga puluh tujuh juta lima ratus sepuluh ribu rupiah )

Permohonan pembayaran dimaksud di trasfer

Nomor Rekening : 025 102 8290

Nama Bank : Bank Jatim Cabang. Bangkalan
Atas Nama : CV. Erva Maduri Cemerlang

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami
CV. Erva Maduri Cemerlang

Akhmad Syahruddin
direktur