KEMENTRIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 280,3 Buket Rata Lhokseumawe 24301 P.O.Box 90
Telepon (0645) 42670, 42785 Fax 42785
Laman : www.pnl.ac.id

Hal : Permohonan Penurunan UKT

Kepada
Yth. Direktur
Politeknik Negeri Lhokseumawe
di –
Tempat
Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Muhammad Habibillah A
NIM : 2022214020013
Jurusan : Teknik Mesin
Progam Studi : Teknologi Industri
Besaran UKT : Rp 3.000.000
No Hp Mahasiswa : 081390523743
No Hp Orangtua : 082361146674

Melalui surat ini, saya bermaksud mengajukan keringanan UKT karena saya termasuk warga
yang tidak mampu secara keuangan dan orang tua saya memiliki pekerjaan yang bisa dibilang
tidak tetap dan berpenghasilan tidak menentu dari kategori UKT (sebesar Rp 3.000.000)
menjadi kategori UKT (sebesar Rp 500.000).
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan :
1. Foto copy Kartu Keluarga;
2 Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa;
3. Foto copy KHS terakhir;
4. Foto copy rekening listrik/token listrik 3 (tiga) bulan terakhir;
5. Foto copy rekening air PDAM 3 (tiga) bulan terakhir (jika menggunakan PDAM);
6. Foto rumah orang tua tampak depan, samping dan belakang;
7. Surat Kurang Mampu asli dari Kepala Desa alamat sesuai dengan yang tertera pada Kartu
Keluarga;
8. Slip UKT Semester II atau Semester IV.

Demikian surat ini saya berikan. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai Rp 10.000

Nama Muhammad Habibillah A

NIM 2022214020013
 KEMENTRIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 280,3 Buket Rata Lhokseumawe 24301 P.O.Box 90
Telepon (0645) 42670, 42785 Fax 42785
Laman : www.pnl.ac.id