YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

Jl. Raya Bawang Km. 8 Banjarnegara
Telp. Pely. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website. rsibanjarnegara.com, Email : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

DAFTAR MOU ORMAS DENGAN RSI BANJARNEGARA THN 2022

NO NAMA ORMAS TANGGAL NOMOR PKS JUDUL PKS MASA

BERLAKU AKHIR
BERLAKU
1 PELAYANAN KESEHATAN
PENGEMBANGAN DAN
DESA WISATA PAGAK 17/2/2022 559/PKS/RSIB/II/2022 16/2/2023
PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
2 PELAYANAN KESEHATAN 16/2/2023
RAYAP ALAS KAB PENGEMBANGAN DAN
17/2/2022 563/PKS/RSIB/II/2022
BANJARNEGARA PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
3 PERSATUAN 16/2/2023
PELAYANAN KESEHATAN
PERANGKAT DESA
PENGEMBANGAN DAN
INDONESIA KAB 17/2/2022 564/PKS/RSIB/II/2022
PEMBERDAYAAN
BANJARNEGARA
MASYARAKAT
(PPDI)
4 PELAYANAN KESEHATAN
KARANG TARUNA PENGEMBANGAN DAN
17/2/2022 562/PKS/RSIB/VI/2022 17/2/2023
KEC MANDIRAJA PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
5 BANSER PELAYANAN KESEHATAN
(BARISAN ANSOR PENGEMBANGAN DAN
17/2/2022 561/PKS/RSIB/VI/2022 17/2/2023
SERBAGUNA) KAB PEMBERDAYAAN
BANJARNEGARA MASYARAKAT
6 PELAYANAN KESEHATAN
DESA WISATA
PENGEMBANGAN DAN
TAMPOMA SKAB 17/2/2022 560/PKS/RSIB/VI/2022 17/2/2023
PEMBERDAYAAN
BANJARNEGARA
MASYARAKAT
7 FORUM PELAYANAN KESEHATAN
KOMUNIKASI
PENGEMBANGAN DAN
KEPALA DESA 11/3/2022 773/PKS/RSIB/III/2022 10/3/2023
PEMBERDAYAAN
KECAMATAN
KALIBENING MASYARAKAT

Banjarnegara, tanggal 2 juni 2022

Ketua PKRS

Eko Andriyanto,Amd.Farmasi
\
iU* dBi

hTTM&H S,{KIT I$LAM

DINGAN

F{gu**r:",.,ri$!*.4.r.**. }, i *r }r.,, rr*.*

Tfl!flTS,:{S

Pada hari ir:i Karxis t*nggal Tujuh Belas Bulan Februari Tahun Dua Rii:u Dua Futuh Dua,
kami yans hertanda tangan eli haltah ini .

1, dr. Agus Iijirnt*., M,Si, Sled- Sp. Il.

3. ltrmxn hd**taf* : Ketu*,

Mandiraja

hal ini txrtindak untuk rjan

Karang Tarirna Keeamatan

K*drrs holatr p*hck knrs*p*knt a*tr;k r**l*ksa**ka* p$*lli*an ke*cp*kst** d*rl6m*l k*t*xtuan
sebagaimana d.iatur parta pasal-pasal benkut :

P**xI1
HHT&tr{TX"t -{l!{' Uttd[]M

]. PIHAK PERTAMA adalah Rurtah Sakit islarn B*njarnegara ya*g hertindak di bidang
jasa pelayanan kesehatai:.
l. P$IAH KEDI"IA adaliih Karang 'Iaruna Kecamatan Mandiraja Kabuparen
ilanjarneeara.
3. Kar*ng J'aruna adalah wadah pengembangan generasi muda nonpartisan. yang tumbuh
ale5 de$ar k*sadaran dan rasa tanggung jalvalr sosial dari. oieh dan untuk masv*rakat
khusuunS,a gcnerasi muda di rvilayah Des# Kelurahan atau komunitas sosial sedera"jat,
)'an g teruta.rna hergerak di tri<tan g kesejahteraan sosial

Pihak i Pihak il
Bas P3tS Bac Heu 8ag Pel Medis
.{.. Felayanan ke$ehetan adalah seti*p up*ya sendiri ata* secara

$srte
kelu*:ga, kel*rnpok dan ataupun rnasyarakal.
5" Pengemhangan adalah suatu usaha untuk meningkatkan ketnampuan teknis, teoritis,
konseptual, dan moral sssuai dengan kebutuhan melalui pendidikan dan latihan"
6. Pemberdayaan masyeraket adalah proses pcrnb*ngunan di mana masSrarakat herinisiatif
untuk memular prsses kegiatan sosial untuk mer:np*rbaiki situ*si dan kondisi diri
senriiri" Per*hcrday:ran nraliyarakat hanya bisa t*{*di apatrila masyarakat itu sendiri ikut
pula berpartisipasi.
7. Perianji*n adalah suatu peristiwa dimana se$erlra*g ateu lebrh saiing berjanli untuk
rnelakukan suatu perbuatan tertentu yang biasanl,a diiakuhan $ecarff t*r'tulis.

Pas*l 2
}IAI(qtlD DAN'TTJJI]AN

Pe{*niian kerjasama ini adalah berlujuan untuk mening}iatkan pe}ayanan kesehatan PARA
PTHAI{ dalam hrutuk pengembangan $*fia pemberdayaan r:as-varakat.

P*sal 3

Ruang l:ingkup per;aryian kesep*kata* ini adalah Pengembangan ]e1anng pela-r,'anan

'l'aruna
hesehaten dan pemberda-vaan nrasl'arakat bagi Organisasi masyarakat Karang
K*ca rnatan Mand i raia Kab u patrn Banj arne gara.

Fasal 4
HAK t}Ai\ KEWAJItsAN

I. Hak PII{AK TtrRTAMA

il.Mendapatkan penclanrpingan FIHAI{ KEAilA kepaela pasien yang ak*n
menggunnkan fasilitas pelal'anan k*sehatan .

b. Mendapatkan infonnasi dsta pasien Ru.lukan Je3anng PIHAK KEDUA untuk lrahan
evalua.si pelayanan
e. fasilitas pendampingan dari PIIIAK KEDI"IA apabil* te{adi

d. &,{endapatkan m*suk*lr dan saran dari FIIIAK KfI}tiA untuk peningkatan

play-*nan Rurnah Sakit
: Hak PIHAK KEllt",A
a. Mendapat pelav*na ksseh*t*n yang aman dan bermutu dari PlHilK PERTAII{A
b. Mendapatkan t-asilitas pela_vanan ra*,al inap {opname} naik i tingkat kelas BP.IS
dan PITIAK PERTAMA [epada peng,un$ organisasi

Pihak I Pihak ll
Bas P3RS B:s Keu Bae Pel Medis
 c. Mendapatkan fasilitas pelayanan rarvat Inap {Opnarnei dari PIHAK PIRTAS{A
unt*k anggota orrnas ses*ai kelas BPJS ataupun turun tingkat jika kamar sedang
penuh
d. Mendapatkan 1.'a$* dikirirn PII{AK KE}tlA

3.
*- sosialisasi k*pad* PIHAH KEDIiA s*bagai kader
kesehatan tentang k*tcrsediaan dan kemanrpuan pelayanan kesehatan yang ada di
Rumah Sakit Islam Banj*rnegara.
b. Menyrdiakan pelayanan kesehatan yang alnff.n dan bermutu kepada IttIIAIt
KEDIiA
{. Memberikan jasa pengiriman pasi*n kepada PIHAK KEDUA untuk p*sien vang
menggunakan fasilitas Rarvai Inap
d. Menjaga narTl& haik FARA FI*IAIi
4" Kervajihan PII{AK X[DtiA
a. fr4*rriberikan edukasi d*n susialisasi kepada masy*rakat yang mernbutxhk*n
prlayanan k*sehatan di PIIIAK PERTA}IA
pasien yang akan menggu*ak*n pelayanan
kesehatan
c. Menataati peraturan yang berlaku di PIHAK PERTAIIIA
d. Ikut serta dalam melakukan promosi kesehatan kepada maslnarakat yang
dilaks*nakan fIHAK IIER'I"AMA dalam rangka p,engembangan jeiaring
pelayanan kes*hat*rn,
*. lkut serta dalam kegiatan hhakti sasial yang diselenggarakan oleh PIHAK
PERTASTA
t. &'lsmatuhi at$ran Rurnah Sakit lslam Baniar*egara
g M*njaga na$ra baik PARA FIUAK

Pasal 5
JAIIiIGIiA. WA}(TTI

l. Ferjanjian ini b*rlaku terhitung sejak untuk,tangka

rvaktu selama I isatu) tahun dan dapat
3. Selamb*t-lambatnya3 ( tiga ibulan s*bclum
PAI{{ PIIIAK sepakat untuk saling memtreritahukan
apahila akan mernperpanjang perianjian kq:rlasarna ini

Pasal S
lSDII\A-I"OR ;HtlTtl

Kepatuhan dalarn pelaksanan peqanjian keqasama

Pihak t Pihak ll
Sae PSRS Bas Keu Bas Fel M*dis
 Pasal ?
i"ottc*- il{Al{i{ix{

t.

ini. yartu termasuk kr:adaan - keadaan

k*bakaran, perang. huru hara (dengan fitau tenpa suatu
hki*kude dan lain * lain.
,}
Apabila kervajiban suatu pihak ini
tertunda. terlembat, atau tidak rl*pat
dilaksanakan kare*a alasa terjailinva J"orur !.{e*iure, maka pihak yang lain tidak
dapat mengaSuk*n protes dan r' atau tuiltutan kepa<ia pihak lainnya atas kcjadian
tersehut
Prsal I
TNNSEI.,ISIHAN

1. Ap*bila terjacli perselisihan n:engenai pelaksanaan akail ke{asama ini rnaka ksdua
helah pihak akan mcny*l*saikan secara mus-lawarilh d*n mufakat.
2. Apahila inuii1a\r,arah tlan rnutakat tidak tercapai rnaka keclua helah pihak hersepakat
rn en gai ukan ke P* n g*d i lan I'{egeri B anj arnegar*-

Pasal9
PEHBf IilTAlIf ..tlti

Fernt:entahuan te rtuli s seb*gai herikut :

l. fltitrrjrxk*n" $s*frffi
ini"
?. llis*rahkan s*cara langsung atau dikirirr melalui pils atau faksirtili atau surel.
Apabila eJikirim rn*lalni faksi::tili saat sist*m faksimili

Al*rnat dan nornor laksir*ili dan PARA fIfIAH adalah I

Ai*mat FIIIAK RSI Banj*rnegars

PtrRTAMA JI. R.a3a Bmnxng IS*A *- Feweng, Baqf*rn*gua' Jewa
Terrgak
No. Telp : *624286-597015
No. Fax : +62-0286-597015
Email ;rsi*banjanregaru@yahoo. co. id

Aiarnat ffHAK HEDI.iA : Karang Taruna lietxmatan *Iandipia l{ab.

Baniarnegarn

Pihak I Pihak tl
Bas P3fiS Bsg Keu Bae PelMadis
 llesa Kalirvungu RT *? RW 0l Ktcamatan Mandiraja
Katrupaten Ban; amegara,
No Telp : 083 22S 6{}6 S68

Pasal I0
LAI]\-LAIIi

1,. *l*h kedua

peqanjian tarnbahan Lragian yang
terpisahk*n dari ak*d
?" t$.ss*_*

kekuatan hukum yang sama, ssrta dibuat dalam lieadaan

memahami segala iiiinya tanpa paksaan dari pihak mi{napun.

PIHAI{ KIDTJA rIHAK TIRTAMA

KARANG TARUNA Ke*, MANDIRAJA RIJMAH SAKIT ISLAM
Kah HAN"IARNIfiARA RAN.IARNIiiJARA

Ili^r*n Hustofs {r, "4*r$" tJ iiq$t*.M.Si SIS:1" $p.B

Ketua Direktur

Saksi -saksi

PIHAKHSIXIA I}IHAK THRTAMA

RUMAI:I SAf,l'I ISLAtvl
BAN.IARNESARA

Stru,irli. &., 'I

Kabag P3 RS

Fihak I Pihek ll
**s P3RS Bas X+r,* Bac P*iMedis
 PtrHJANJIAF{ KIi RJASAMA
N{J|T{AII SAHIT ISLAM BA}JAftN [GA5t{
NENGATi
RAYA P AI-AS I{AStl PAT fi,li Br\li JAIII* EGAfilA
It[o mo r; r,t3 IPI{.S/RSI B/II/ICI2I
Nsmor:....

T[IiT'AI{G

}TAISYARAhAT

Pada hari ini Kamis tanggal Tr{uh l}rlas Bu}an Fsbruari Tahun Dua Ribu flua Puluh Dua.
karni vang bertanda tangan di bauah inr ,

l. tlr, Agus Liji*nto., !I.Si. &led. Sp. I3.
?" Afik ltiur A;rri*n
Kedua belah pihak brrsepakat untuk melaksanakan grrjanjian kesepakatan dengau kctrntuan
*ebagaimana diatur pada pasal-pasal berikut
: Direktur Rumah Sakit lslam Banjarneg*ra
vang heralarnat di Jl. Rava Baxang KM I
Baniarntgara" dalam hal ini bertindak untuk
dari atas nsma Rumah Sakil lslarn
fi*niarne.gara, selary utnya disel:ut PII{AK
P[,E.TAI}IA,
Ketua *rmas Ra3,ap AIas Kabupaten
I3anjarnegara ,veng b*raiarrat di Drsa
Kaliu'ungu RT 02 RW 03 Ke*annatan
Mandiraja Baniamega.ra, datram hal ini
bertindak untuk dan aks nftm& Ra_v-ap *Ias
Kabupaten Banjarnegara yarg selanjutn.va
disebut PIHAK KIDI"rA.
.

Passl I
lafiTIXTtrA!'i tihltrM

I pmnK PIRTA]IA atialah Rurnah Sakit Islam Baniarneg*ra yang bertindak di hidang
iasa f*la3'anan kes*hatan"
l. PIIIAK K[DtiA adalah Ray'ap Alas Kabupar€* Banjarnegara.
3. Ra3'ap Alas adalah wadah pengenrhangan generasi muda nonpafir$an. Iang tumhuir atas
dasar keEadaran dan rasa tarrggung jarieb sosial dari" *leh dan untuk rnasvarakat
khususnva generasi mud* di wilayah Desal K*lurahan atau komunitas sosial sederajat,
yang terutama trergerak dibidang kesejahteraan scsial
4 llelayanan kesehatan sendrri stau sccar&
hersama* sama dalam

PlnaK I Pihak lt
8as P3fi$ Bag Keu Ba* Fel Medis
 mencegah dan rne6'ernbuhli*n penyakit serta mem*lilrlian kesehatan per{rrangan.
keluarga, kelornpak dan ataupun masyarakat.
5. Pengernbangan adalah suatu usaha untuk meningkatkan kemampuan t*knis, tcoritis.
k*ns*ptual, dan m*ral sesuaidengan kebutuhan rnelal*i p*ndidikan da* latihan.
6. Pemberdayaan masl.arakat arJaiah proses pembangunan di mana masyarakat irerinrsiatif
untuk memulai proses kegi*lan sasial untuk mtmperbaiki situ*si dan kondisl dirr
sendiri. F*rnherdayaan m&syarakat haryla bisa terjadiapbila masvarakat itu s*rdiri ikut
pula bcrpar-tisipasi.
7. Perjaqiian adalah su*tu perisfir,va rJimana se$e$rsflg stsu lebih saling h*rjan3i untuk
melakukan suatu perbuatan trrtentu 1-ang hi*sanya dilakuk&n secara tertulis-

Ps$al 2
M AKSIID OA i"{ T j
I-i"11 A j\f

Perjanjian herj*sarna inr adalah bertujuan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan PARA
pIHAK dalam bsntuk p*ngcmbangan serta pemherdayaan masYarakat,

Pasal3
RT]AIi.iG LII'iGKIjP

Ruang linghup perlanlian kesepakatan ini adalah Pengemhangan lejaring pelayanan

kesehatan ,Jan pemberday*an masyarakat bagi Organisasi rnas-v-*rakat Ra-vap Alas
Kabu p*ten Banj arntgara

P*ssl d
HAK DAI{ KSWAJIBAII{

1 tiak PIHAI{ PERTABIA

a. fultndapatkan pendampingan PIHAII KEBLIA kepada pasien 1'ang akan
menggunakan lasilitas pehtyanan kr:sehatan -

h. Mendapatksn inlbrrnasr dara pasien Rujukan Jejaring P'[I-{AK KEDLiA untuk trahan
*valua*i pel*yanan.
c^ .&tendapatkan lbsili*:s peni{arnpingan clari PIIiAI{ K['DI",A :rpahil* ter.ladi
k*mplain pelayanan yang disampaikan pasitn'
d Menilapatkan n:asukan dan saran dari fIHrtK KEltlA untuk trxningkat*n
pela3'*n*n Rumah Sakit
2. Hak PIHAK KEIIL]A
a. Mcnrlapat pelayana kesehalan yans amftn clan b*rmutu dari PIHAK PERTA*IA.
b. N,lendapatkan lbsilitas pelayanan rarvat rnap {opn:rme} naik I tingkat kelas BPJS
dari PIHAK PEI{'I'AF!A kepada pengurus organisasi
c. Mendapatkan fasilitas pelayanan rawat Inap {Opname}dari PIIIAI{ PER'Ir{M,I
unruk enggota orynas sesuai kelas BP.IS ataupun turun tingkat jika kamar serlang
penuh

l Pihak ll
Ba* P3R5 Sas Keu Bae PelMedis
 d" Mendapatkan j*sa pengiriman pasi*n .yika yaag dikirim PIHAI{ KEI}I}A
menggunakan fasilitas Rawat Inap { opname ) -
I Ker+a-lrban PIHAK PtRTAPIA
'&. Mernb*rikan penrlidikan rJan sasialisasi kepada PIHAI{ KEI}IJA sebagai kader
kesehatan t*ntang ketsrs*diaan dan krm*mpuan pelayanan kesehatan 5;an-q ad* di
Rumah Sakit lslam ilaqi*rnegara,
h. M*nv*rliakan pel*yanan kesehatan l-ang arnan dan bermutu kepada PTHAX
KfDT.lA
c Memberikan jasa pengirirnan pasien kcpada PIIIAI{ KIDLiA u*tuk pasien 1'ang
rn*nggunakan fasilitas R*rvat lnap
d. Mrnjaga nams baik PAR,I PIHAI(.
;|. Kervajibnn PIHAK KE*[iA
s. Memberikan sdukasr dan s*siahs**i kepada masvarakat yang memb*tuhkan
pelayanan kesehatan di PIIIAK PIRTA]IA
b. Melakukan pendampingan kepa<ia pasien yang akan menggunakan pelayanan
kesehatra* ke PIHAK Ilf,,ItT'AMA
c. hlenataati perilturan yang b*rlaku di PIHAK Pl.RTAlttA
d lkut serta delsm melakukan pramosi kesehatan kepada masyarakat vang
dilaksanali*n PIHAK PAftTAMA dalam rarigka pengembang*n 3*3aring
p*laya*an k*sehatan"
e. Ikut srrta dalam kegiatan bhakti sosial yang diselenggarakan rileh PIHAK
rERTA}IA
f. Mcrnaluhi aturan Rumah Sakit lslarn Banj*rnegara
g Menjaga n*ma baik PARA PIHAK

Pasal 5
JAI{CKA \tAKTTJ

l. Pe{ianiian ini berlaku terhitung se3ak tangg,al untuk jangka

lvaktu selalng I
]. Selanrbar-lambatnya 3 { tiga ) bulan setrelum berakhimya itri,
rABE
apahila

Pm*! 6
TT.iPII{,ATOR MUTTI

Kepat*han dalam pelaksanan peqan-1 ian kerj asama

Pasal 7
I:O*CE M;IJEURE

l. iitrt'*. &4*jetrc adalah keadaan k*adaan yang terjadi

manusia yang rnenvetrabkan t*:fiffida. terlamtrat,
Pihak I Pihak ll
*ag PBRs s Bae Pel Medis

I
 ke*'ajiban masing __ masing para pihak yang herus dilaksanak&B mrnurut prnkatan
ini, yaitu termasuk keadaan *. keadaan trencana aiam seperti hanjir" gannng rneletus"
kebakaran" psrang, huru hara {dengan atau tanpa suatu pernyataan telebih dahulu},
hlwkudr dan lain * lain.
:. Apahila kervajihan suatu pihak ini tertunda, t*rlambat, ata* tidak dap*t
dilaksanakan karena alasa terj*din_l:a l.crcr hleuiure, rnaka pihak y*ng lain t;dak
dap*t mengajukan protes da* ,' atau tuntutan kepada pihak lainnya *tas keiadian
tersebut.
fx*ql *
PERSELISTHA]S

I" Aprfoita t*rj*di prreli*ill*lt msfissrr*i pol*k*eaca*: *kd k*rj**en*s ixli r*ffke kedua
betetr pih* nkar: me*ycless*kax ****ra rfl$s-y,&1rgrfth dax muf,x-kat.
?", Apabila musyawareh dan mufakat tidak tercapai maka kedua b€iah prhali bersepakar
rnen gaj ukan ke Pengadi lan Negeri Eanj arnegara.

Pasal I
P[,]}IBERIT&HT]AI{

Perntr*rilahlran tertuli$ dilakukan dengan k*tenru*n sebagai herikut .

l. Ditujukan ss*ara lanEsung krpada alamat penerima seb*gaimana dimaksud dalarn a1.'at
ini
2. Diserahkan se$ar& l*ngsu*g atafi dikirirn rnelalur pos atau laksimili atau surcl.
Apabil* dikirin: nrel*lui taksin:ili paela sa*t sistcm faksi*rili mu'nglrasilh&n pcsan vang
memastikan jurnl*h halatran yang t*lah dapilt ditransaksikan dcngan baik. kecuali jika dalam
detrapan 3*m kerja setelah transmisi ters*brit" penerrma memh*ritahukan hahrva pcn$nma
b* I um rnenerima sel uruh pcnrb*ritahuan tersrl:ut"
Alamat dan **nror iaksimili rJari PARA PTHAK ailalah "

Alamat 3IHAK : RSI Baujarnegara

Pf,RII'A1}L\ "ll. Raya Barvang KM" I, Bawang, Banjarnegara".fawa
Tengah
$n*. Telp : +S?-$?*$*SS?*1 5
N*. Fax r +S3.0t*6-5S?*i5
H:vleil r*i*b*rrjrun*gert@y*1m*.*o.id

Alamat fllIAK Kf S[iA : A*x"* Nsb"

Kabupaten Baniarnegara,
No Telp : 085 2?7 33 549

Pihak I Pihak ll
Bas P3*5 Bas l(eu Bas PalMedis
 Pssal 10
LAITi-LAI!$

1.

?.

PITIAK KEr}T'A PIIIAT{ PIRTAilTA

RAYAF AI-AS RUMAI.{ SAKIT'iSLAM
Kab BANJARhJEfiARA EAN-}ARNtsfiARA

clr. AHus I"lii*nto, M.$i. M*{|,j$u-B

Ketua Direktur

Saksi *saksi

pls&K BxIlIjA" PIHAK PIRTAMA

ITUMA}I SAK}T ISLAM
BANJARNIC;\RA

Sflr.widi, S.M
Kabag P3 RS

Fihak I Pihak tl
Bae P3RS Bag Keu i 3ag Pel Medis
I
I
I I
 Pf RJANJIAF{ Kf RJASA STA
Rt]SlAH SA hiIT ISLAI{ B.dNJA RJ\if GARA
NENGAX _ rt:ra'h..
TAffp$tt$
OISA WIf,ATA TAIUPO}XAS
KA III f ,{I"El'i SA}iJARlriH,$AR4,
I

tYomorr l*" rpxs/RsfB/Illl$z?

'f*lI'lI'Al{t}

Pada hariini Kamis tfln&gal T'ujuh Belas Sulan Febnr*ri Tahrur Dua Rihu Dua Fuluh Dga.
kami vang Lnrtanda tangan di bart*h inr .

I. ilr. Agus []jianto., *t.$i. ]Isd. Sp.
2- Andika Dwi Pras*fi,o S.pd
K*dua helah pihak bcrsepakat untuk melaksanakan perjanjian kesepak*tan dengan ketentuan
sel:agairna*s diat*r pada p*sal-pasal berikut :
B. : l)irektur R*mah Sakit lslarn ffianjanregara
y'ang beralamatdi Jl. Rava Bar+.a*g KL,l I
Ranjanregara, dalam hal inibenindak untrk
dan atas nama Rumah Sakit Islam
i3anjamegara" s*lanjutnl,a disebut PIlLth
PERTA}I..7
Ketua Ketua desa Wisat* Tampomas
Kabup*t*n Banjarnegare vang treral*mat di
Gentansari Rt 03 Rrv 0l Kecamatan
Pagedongan Kab Baqiarnegara. cialam hal
ini bertindah untuk dan atas nama Ketua
Ilesa Wisata Tampcmas Kabuparen
Banjarnegarayang selarrjutnva disebut
pIIIAK riEStj*.

Pa*al I
Kfl"ElqTUAi\ UM{r}I

I PIHAK PIRTAh{A adalah Rumatr Sakit Islarlr Barqiarnegara v&ilg hertindak di bidang
jasa pelayannn kesehatan.
:. IIIHAK HESIIA adalah Des* Wisata farnparnas Kahupaten Ba*-iarnegara.
3. Desa Wisata adalah wadah peng*rnbangan Komunitas atau lvfasyarakat terrJiri dari para
penduduk suatu rvilayah te&atas v*ng bisa saling interaksi sec.srfl langsung dibarvair
sebuah peng*lolaan dan memiliki krepedulian ssrta kesadaran untuk berperan bersama
den ga n rnen_yes rlai kan ketrampi lan I ndi i,idu*l herhed*.
ri. Pelavanan kesehatat adalalr setiap upay& -vang drselenggarak*n sendrri atau secara
trersanra- sama dalam suatu oruanisasi un*rk nremelihilra dan menrnskatkan kesehatan.

Pihak I Pihak ll
_ Bae P3E!_ _ Bag (qu__
--Eee-qe!qe!"r'
 rneficegah rian menyembuhkan penyakit serta mernulihkan keselrat*n pfirorangan.
ketuarg*, kelompck dan alaupun masyarakat.
5. Ilengembangan adalah suatu us*ha untuk meningkatkan kernampuan tekrris, teoritis.
kr:nseptual, dan moral sesuai dengan k*br:tuhan melalui pendidikan dan latihan"
b. Pemherrial,'*an fil&syarakat adalah pro$es pernhangunan di mana masYarakat berinisiatil'
untuk rnemulai pr{}}isti kegiatan sasial unt*k mernperbaiki situ*si dan kondisi diri
sendiri. P*mbertlayaan ffia$yarakat han3,a bisa terjadi apabila nias-varakat itu sendiri ikut
pula bcrpartisrpasi
?. flerlanjian adalah suatu peristirva din'mna sesroratlg ateu lebilr saling berjart"li untuk
melakukan .ruat* perbuatran tertentu yafig biasan.va dilakulian $ecara tertuiis.

Panal 2
$IAhStl D tlAFil TI l.ItjAN

I)*rjanjian kerjasarna ini *dalah berluiuan untuk meningkatkan pelayanan keschatan PAil*t
plI{AK dalan: benruk pengcmbangan serta perxb*rriayaan masYarak*t.

Pasal S

KtrAI*G LINGKI

Iluang lingkup perjan;inn kesepakatan ini adalah lltngemirangan jej*ring lxlavanan

kesehalan dan pemberdayaan masv+rakat tragi Orga*isasi masvarakat Desa Wisata
Tam p*m*s Kahupat*n llaqi *rn*gar*

Pasal {
HAK DA}i KEWA.IIBAIii

1 liak PII*II{ Pf,RTAh{,t

a. Mendapath*n pendampingan Plil&K KED{IA kepada pasien yaug akan
menggunakan fasiiitm pelayanan kesehatan .
b. Mendapatkan infbrmasi data pasi*n Rujukan Jqaring PIHAH Kf DUA untuk bahan
evaluasi pela,r*anan.
o. Mendapatkan fasilitas pcndampingan dari FIIIAK KlrlltiA
apabrla ter3adr
konrplain peiayanan yang disampaikan pasien.
d. N,lendapatkan rnasukan dan saran dan PIH..IK KEDLiA untuk peningkatan
pelal'anan Runrah Sakit
2 HaK PIT1AK KIDTIA
a. N{endapat pelavana kesehatan !'ang aman dan bermutu dari PTHAK PERTAMA.
b. Mendapatkan fasilitas playanan rarvat inap (opname) naik 1 tingkar kelas BI'}'lS
dari PIHAK PERTAMA kepada pengurus organisasi
c. Mendapatkan fasilitas pela,vanax rawat Inap (tlpname) dari PIIIAK PER'I'AilIA
untuk anggora orrnas sesuai kelas BPJS ataupun tutun tingkat jik4 kamar sedang
penuh

Pihak I Pihak ll
Bag P3RS Bag Keu i B*g Pel tu1edis
 yang dikirim PllIAl{ KEDLIA

kes*hatan tanteng
Rurtah Sakit lsl*nr B*njarnegara.
b. M*ny-ediakan pelayanan kesehatan -Yang a$1{111 dan bermutu kepada l'}lIIAK
KEDI"IA
$IHAK I{S'DilA u*tuk pasien
{. Memberikan jasa pengirirnan pasien kcpa{a '""ang
inenggunakan tasilitas R'*waI Inap
d Menlaga nama baik PARA PIIIAK'
4. Kela.iiban PIHAK KEDLiA
a. Menrberik*n edukasr dan sosialisasi kepada masyar*k*t ;-ang mernbut*hkan
pelcy*nan keschatan dr PIIIAK PtrRTAMA
b. Melakukan pendampingan kep*da pasien -vang *kan menggunakan pelayanan
k*seh*tan ke PIHAK PERTAIIA
c.Menat*atiperaturaayangb*rl*kudiPIHAKPI,RTA}IA
il. Ikul serta ilalam nreiakuk*n pr*mosi kesehatan kepada mas,varakal yang
rji laksanakan ptrHA K rnR'raMA dalam rangka pengcmlrarrgan
e.larin g
.1

pelayanan k*sehatan.
*" Ikut serta dalam kegi*tan bhakti sosial yang dis*lenggarakan nleh PIHAL
PIRTA&{A
f. Mrmatuhi aluran Rumah Sakit Islam Banjarnegara
g. Menjaga nama baik PA*A PIHAK

Pasal5
JAT{{iKA 1VAKTLJ

t
t,

,.1
t,

Pa*al S
INI}IKA OX MU'TLI

Kepatuhan dal arn pel ak sanan perianjian kerj as*tna

Pasal T
FORCE trT,l|ECRE

1"
j;{trte
hiu.ieure adalah keadaan keadaan vang terjadi
manusia -Yang menvebabkan tertunda. terlambat,
Pihak I Pihak ti
Sas FSRS Bag l{eu Sag Pel Medis
 yeng

perans, huru hara (dengan atar:

hlrxk*d* cian lain * lain,
2 Apahila k**'ajiban suatu pihati ini tsrtunda. rrrlambat, atau tidak 6apat
ilrlaksanaka* karena alasa t*rjadiny4 j.i11"61., k{**!ur*, maka pihak
3rang lain tidak
dapat mengajukan proles dan i atau tuntutan kepada pihak lainnya atas kejadian
tersebut.
Pasal I
P[ftSfI".ISI}IAN

1.
ini maka kedua
,}
pihak bersepakat
mengaiukan k* Pengadilan Negeri Banjamegara.

I
Fasgl
rn$tBf ItI'rAHtrAr
Pr-mberitahuan terlulil dilakukan dengan le.etentuan sebagai berikut .

i' Dlru.lukan secara langsung kcp*da atamat penerima sel"ragaimana dinraksud

dalam ayat
iru.
?" Diserahk*n melalui pos atau ia.ksimili arau sur*l.
Apahil* dikirim m*l*lui laksirniii paria s*at sistem f'aksi:nili

pen*rima
t*rsetrut.
Alamat dan n*rnor laksimili dari pARA PIHAK adalah

Alamat tlIHAtr RSI Banjrrn*gar*

PEfiTA]!TA .Il. Ray* Earvang KM. S, Barvang, Ilarfarnegara. Jarva
Tengah
No. T*lp : +62,*]86-59701i
No Fax : -.61-*286-5$70t5
Iimai l :tsi*banjarne gara@yahoo. co. iel

Al*mat PII{AK K[D{.]A Desa lYisat* Tamponras Banjamegar*

Desa C*ntansari RT 03 RW 0l Kecanratan
Pagedr:ngan Kabuprten Banjarnegara"
No Telp : t)85 217 i90 702

pi}tel{ * Fihak il
8ae P3*5 &ae Keu Bas PelMedis
 Fassl l$
I,AIN.I,AI}t{

I-

.1

PIHAK KIDI.JA rIHAH PERTA*IA

I}f; SA WISATA TAMpsh,.lAS RIJMAH SAKITISLAM
Kab, BANJARNECA&A BANJARNESARA

Ketua Direktur

fiaksi *s*kri

rHIAK I{*I}UA

BAN.}ARNHfiARA

F*ryfldi. ti,*!
Katr*g P3 RS

I Fihak ll
Bas F3fi5 8ae Xeu Eag Pel Medis
 Pf RJANJIAN KERJA$Ait{rt
t
RT*TAT{ SA KI"T I$LA]!{ BANJABN f, GARA
D[]\GAX *;otajtx.
IATP.BflTT
T}ESA WISATA TAMPO}'IAS
KA BT TA'TEN BAHJARI{EGARA
l\omcr; S" rrrxs/RslB/tl/t$r2
N*mor:...

T'[I'iI'A G
r[ LA YA NAi\ 4f, SH"{: A]\, Pp}{ G E I}r Bn ryG4, }{ I}a :,'i q&j t,Silft pA I' AA 1\
&,IAsY*AAI{,TT'

Pada hari ini Karxis langgal Tu;uh Belas llulan Februari Tahun Dua Rihu Dua puluh Dua.
karni yang L;ertanda tangan di barv*lr ini .

I. ilr. dgus iljiantn., *I.Si. !kd. Sp. B. Direktur Rumah Sakit lsl*rn [fanjamcgara
-vang beralamat di JI. Raya }:larvang KI\.I I
Ranjamegara. dalam hal iniberti:rdak untuk
ijar atas flama Rumah Sakit Islam
i3anjarnegara, s*lan"i utnya disebut f IH,{II,
Pf,RTA*{A
2. Andikr Dwl Pr**rtyo S.pd Ketr,ra Ketua desa Wisatll 1arrrpomas
Kahupate* Banjarnegara yang beralamat di
Gentan*ari Rt 03 Rrv 01 Kecamatan
Pagedongan Kab Banjarnegar& dalam hal
ini hertindak untuk dan atas nama Ketua
Desa lUisata Tamtrxrmas Kabupaten
Barjarn*gara yang selanjutny,a disebut
P$IAK.I{EI}{JA"
Kcdua belah pihak trersepakat untuk nielaksanakan p1lan_jian kesepakatan dengan kerentuan
sehagairnnrra diatur pada pa:alrpasal herrkut :

Fasal I
KATIiI,ITI]AX T: II Ti JLI

L PIIIAI( PERTAMA adalah Rumah Sakit Islan: Barli*rnegara \,&ng h*rti*dak di hidang
jasa pelavanan k*sehatar:.
2. PIHAK ItEnilA ad*lah De*a l#isata'i'ampcmas Katrupat*-:n l];rnjarnflgera.
3. Desa Wisata adalah wadah pengemhangan K*munitas atau Masyarakat terdiri dari para
penduduk suatu rvil*yah terbatas yang Lrisa s*.ling int*r*ksi sefara langsung dibarvatr
rehuah peng*ltllaan d*n merniliki krepedulia* s*r{a kesadaran untu}i ber:peran bersama
dengan *nenyesuaikan ketrampilan individual bertrsda.
4. Pel*vanan ktsehatan adalah setiap upeyil r'*ng dis*lenggarak;u senriiri *tau seeara
herlama- sama dalam suatu orqanisasi untuk memelihara rlan rneningkatkan kesel'latan,

Pihak I Plhak ll
Bag P3RS Bag (eu Bae Pel Medis
 P{ruANJIAN KIR.IASA}IA
RI iMA}I SAKIT ISLAST BANJARI'{ECARA
DEITIGAN
BARI$Alii ANSOH $f RBAGl"i XA{BAliSEni
llah SA|{JARNIGAR{
I\iamcr: 5e f /PxvRSIBflIl?{}22
itliomgr:.,.

TfNTANG

Paila hari ini Kamis tanggal Tujuh Belas Bulan Februari Tatrun Dua Ribu Dua Puluh Dua.
karai yang bertanda tangan di barvah ini .

t" dr. Agus Lljiantu., il{.Si" ilI*rt. $p. S, : Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara
yang ber*leinat di Jl. Raya *arvang Kh{ I
Ban3arnegara. dalant hal ini b**indak untuk
dan etgs ttoma Rurnah $akit lslam
Banjarnegara, s*lanjutny* drsrbut PIHAK
PIRTAIVTA
}- ftfi. Fathurxkm*x Ketua IIANSER, Kab
heralarnat di Desa
Rrvll
Banjarnegara" dalam hat ini
dan atas ftama BAI{SER Banjaraegara -vang
sel*qin*xy* disebut FIHAK KE$$A*

Kedes bel'mh pthak b*r*rplwt r*ntuk nrsl*ksnmkan Fsrjruljie* kasosrlsrtan denf;an

ketentuan sebagaimana diatur pada pasal-pas*l berikut

Pas*l l
rix"#Fi?ti,&!{ #s{IJ*{

t. rIIHAI{ PIIITA]IA adalah Rumah Sakrt ]stran: ISanjan:egara !'ang bertindak di

bidar:g -iasa pelavanan kesehata*.
A. IIIHAIi KFlPtrA adalah Rarisan Ans*r Serbaguna Kabapate* Banjarnegara
-s- Ileia_vanan keseh*tan adalah setiap upfiya -vang dis*l*nggarakan ssndiri atau secara
bersama- sa*la rialam suatu *rganisasi untuk *rernelihara dan me nirtgkatk*fi
kesehatan, mencegah dan men.vemb*hkan penyakit serta rnen'lulifrkan kesehatan
psxirs.ngar:- keluar ga, kel nrnp*k dan ataupun masS'arakat.
4, usaha untuk mening*atkan kemampuan teknis, teorits,

5.
untuk memulai
PthaH I Fihak ll
Bae PIR$ Bag Keu 8ac PelMedis
 knndisi diri sendiri. P*mberd*yaan masyarakat hanya trisa terjndi apabil* *ras3'arakat
itu *enclrri ikut pula berpartisipsi.
6. Perianjian ad*lah suatu peristirua dimana untuk
melakukan sualu perhuatan

Sxsel 3
IT{ATffiT}} SAH- TTJJ{iAH

Ferj kerj.*sana* ini *dslek foe#{f*u1a* *nrt*k rx*rt{ng&*tkca ptay-wn** 'ks*hatan PARA
"ita*
PIHAH datam tlentuk pengemhngan serta pernber&1nan masyarakat.

F***l3
S$AXG tTIN{SHTff

H.unng lingkry priaqiia* kewpek*ml ini ad*ts& Fengerrhgpg*n iei*rlftg pelayanan

taphatan d*r: pr*rkrdayaem nrasy*rek*t bagi *rganix*si Effiyar*kat Fssat$eil Ftrangkat
Desa Kabupaten Banjarnegara.

fsff*I4
I{AI{ I}AF{ IffiWEJI*AH

l. Hak PIHAK PERTAMA

a. Mendapatkan pntiampingan PIIIAK KEITUA kepada pasren yang akan
nrenggunakan fasil itas pel;ryanan keseha*rn -

b. M*ndapatkan infonnasi d*ta pasien Rujukan Jejaring fIHAI( KEDUA untuk

b*han evaluasi ;xlayanan.
c. Mendapatkan fasilitas pen*lampingan dari PIHAK KE{}IJA ;rpabila tcriadi
komplain pelairanan yang disampaik*n pasi*n.
c1. Mendaparkan masukan dan saran dari ftI{AK I{['D{jA untuli peni*rgkatan

t"

penuh
d. Mendapatkarr jasa ;*ngirimrn pasien jika -vang dilcinrn PIHAK XEIlttA
menggunakan Iasilitas Ran'at lnap { *pname i
3" Ke ir'ajiban PIII;\K fEN I'APIA
a. Memberik*n pendidikan dan rosialisasi kepada PIHAK ItEDtiA sebagai kader
kesehatan tsntang ketersedraan dan kemampuan pelay-anan kesehgtan yang acta di
. Rumah Sakit lslam Banjarnegara '

Pihak I Pihak ll
Bae PSRS Bae Xeu B*q FelMedis
 b. fu{envediakan pelayan*n kesehatan yang aman elan hermutu keynda PIHAK
Kf,DTiA
c. Memberikan jasa perrgirirnan pasien kepada PIHAK KEDtiA untuk pasien yang
rnenggunakan fasilitas Rawat Inapr
d, Meryaga nama baik SARA PIHAI(
4 Ke*a.jiban PIIIAK KfiIl[iA
a. fu{enrberikan edukasi d*n s*si*lisirsl k*pada m*s3'arakar yang me*rhutuhkan
lxtravanan ke*ehatan di PIHAK PEITAMA
b, fut*lakukan pendanrpingan kepada pasien _vang irkan menggunakan pelayanan
kesehatan ke PIHAK fliRT'AMA
c. Msnataali peraturan yans berlaku di PIHAIi PERTAMA
d. Ikut serta d*larn melakukan prunrosi keseiratan k*pada masyarakat yang
clilaksanakan PIHAK PERTAHA dalarn rangka pengerrhangan jrjaring
peiay*nan kesr-hatan.
e. lkut sefia dalam kegi*tan bhakti s*sial yang diselenggarakan oleh PIfIAH
PIIRTA]I{A
{" Me*ratuhi eturun Rumah Sakit lslam Banjarnegara
g. Merrjaga nama haik PARA PIIIAL

Fasnl 5
JANGKA WAKT'I-I

1. F*rjanjian ini berlaku

$*ilanll&n
t-,J rnl.
kehendaknva

Pasal6
rliDIIL{T$R MI"}T[r

Kepatuhan dalam pelaksanan pcg*n.3ian kerlasama

Pasal ?
I;I:&CE MAJE#fr#

1. ^iori.:c' l'lisi*ttrr adalah kead**n keadaan -vangt*rjarJi di lr-taf kemampuan kuasa

manusia yang meny*babkan tenu*da, terlambat, atau tidak terlaksanan3'a
kewajiban masing ._ masing para pihak )'ang herus dilaksanakan rnefiurut
perikatan ini. \,aitu tennasuk keadaan - keadaan bencana alam seper-ti ban"lir,
guttung meletus, kebakaran^ pe rang. huru hara idengan atau tenpa su*fu
pernyatean rslebih dahulu ). hlur:kudt dan lain lain.
l. Apahila k*wajiban suatu pihak ini
dilaksanakan karena aiasa S"6l"ce rid{rk
Pihak I Pihak ll
B*e P3RS $as Keu Baa PelMedis
 dapat rnengajukan protes elan i atau tuntutan kepada pihak lainnya atas kejadian
tersebut.

P*r*l8

I Apabila terjadi perselisihan rneflgenai pelaksana*n akad ker.;asama ini maka kedua
belah prhak akan rneny*li:saikan s*c.ara musyawarah dan nrufakat.
2" Apahile musyawarffh dan rnufakat tjr3ak tercapai m*ka kedua belah pihak i:ersnpakat
nrengajukan k* Pengadilnn Negeri Ranjarnegar;r.

Pus*l9
PT[IBENITAHUA}i[

Prmberitahu*r'l tertulis dilakukat dengan ketentuan sebagai berikut :

L tlitriSlrkan sficara langsung kepada alamat penerima sebagaiman* dimaksud dalam ayat
ini.
2. Diserahkan secara langsung atau dikirim melalui I!$$ atau faksirnili atau sursl"
Apabila dikirim rnelalui faksimili pada s*at sist*m fuksinrili rnenghasilkan p€sfln .vang
msma$tiken jumlah halaman yang telah dapat ditransaksikan dengan baik. k*cuali jika
daiam delapan .yam keria setelah transmrsi terseb*t. p*nenma memhntahukan bahrv*
pen*ri ma [:el urn men*rim * sel uruh pmherita huan tersebut.
Alamat dan nomcr faksimili dari PARA fIHAI{ adalah .

Alamat PIHAIi IIER'I'AMA . *SI ffinrixr*qsru

Jl, K*yaB*w*ng KB& S" S*r*aq&,'S*qiarxrrgara, Jx,rva
?eag*h
No. Telp : +62-0286-597ff I 5
No. Fax : *62-ti286-597015
Emai I rsi_hanjarnegarar@yahoo.
: co. id

Alanrat PII{AK KEPUA BAN$fi A Hab. Bnnj*rnegar*

Desa Parakancanggah RT il: RW Il Kecsmatan
Ban;arncgara Kabupaten Baqiarnegara.
NoTelp: fl81 lel *&l 244

Pasnl l{}
LAI}'i[-LAIH

i. Flal-hal vang belum diatur dalarn akad ker.fasama inr, apabila dianggap lerlu oleh
kedua bslaLr pihak akan diatur dalam p4anSian tambahan iaddendumi sebagai bagian
yang tidak terpisahkan dan akacl kerjasarna ini.

Pihak I F{hak ll
Sas F3RS B*e Xeu 3ae PeiM*dis
?

PTTIAK trffiI}I"]A
BANSTiR BAN.} ARNE{}ARA I$TAh{

Ketua Direktur

$aki **aksi

ffiITAK K[I}{fA PIHAK TEIITAMA

RUMAH SAKII"ISLAM
BANJARNEGARA

S*rwidi. $,i!X
Kabag P3 RS

Pihak t Pihak lf
8ae F3&5 Bas Keu 8as Pel Medis

{
 RI}*IAH $AHIT
I}SI{&AT{
PERSATIIAIIi f EILd$GKAT $€,SA INIlt)Ii ESIA
Kab SAit{,tARltifGAk4
Nomor: 5bt /PKsiRSIBitIlS022

Tf,It';'TANG
IPL$YaNAll KE$uH4}'1til.' qqry{ili}t B$NGAN Ddl'{ r[ [{&{ItDdliAA {

rlfA$Y4S4fi+f

Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh Belas Bulan [ebruan 'l'ahun l]ua Ribu l]ua Puiuh Ifua,
karni Vang befianda tangan di banah ini :

l" tlr. Agus [,ijianto., M.Si. [ted..'ip. S. llirektur Rumah Sakit Islam Banjarnegar*
vang beralarnat di Jl Rava Barv*ng KM I
Baniarn*gara, dalar,t hal ini b**indak untuk
dan atas narna Rumah Sakit Islam
Ba*jarnegara. s*lanjurn5,a dis*but PIHAX
rIRTA]IIA,
I" f,li Sunantn : Ketua PPDI Baniarnegara ,va*g beralamat di
Desa Klapa RT 0? RW 03 Kscarxatan
Prurggelan Kabupaten Baryarn*gara, dalam
hal im bertindak untuk don et&c nan:ra PPDI
Banjarnegara ]-artg selan3utny'a disehut
PIHAK K}:DIJA.
Kedua hel*lr pihak hersepakat urrtuk rnelaksanakan perjanjian kesepakatan d*ngan
ketentuan sebagairnana diatur pada pasal*paral berikut .

Pasal I
KHTENTI.IAX I.IMT]SI

1" flHAI,( PEITT'AL{A adalah Rumah S*kit lslam Banjarncgara yang bertindak di
bidang jasa pelayanan kesehatan
2. PII{AK Kf,t}tiA adalah Persatuan Pera*gkat D*sa Indonesia Kabupaten
l3an"larnegara
3. Pelayanan kesehatan adalah setiap upal'a yang diselenggarakan sendiri atau sec&ra
hersama* sama dalarn suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan
k$schatan- mencegah dan menyernbuhkan penyakit serta memuiihkan kesehatan
psnlrangan. keluarga, k*leimpak dan ataupun
4. Pengembangan adaiah suatu usaha untuk t*aritis.
konseptual, d$n rn*ral sesuai dengan kebutuhan melalui

Pihak I Plhak ll
Bae P3fi5 Bae l(eu Sas Pel Medis

I
\
3. Kewajiban ftltAK PfR"l'"{MA
a, Memherikan ;rndidikan dan snsialisasi kepada PIHAK Iig,DL,A sebag*i kader
k*sehatan tenta$g k*tersediaan dan kemampuan pelayanan kesehatan yang *da di
Rurnah Sakir Islam Banjarnegar* "
b" Iv{r:nyediakan pc}ayanan kesehatan vang arnan dan berftrutu kepada PIEAK
KNI}ilA
c. Memherikan.iasa prengiriuran pasirn k*;*da PIHAK KHlltlA untuk pasien yanu
menrgunakan tasilrtas Rarvat Inap
d" Menjaga n&rna baik PARA PIHAX.
.1 Kerva3rban PIHAK KEBLIA
a. Memhsrikan *dukasr dan seisialisasi kepada mas-varakat yailg membutuhkan
p*layanan kesehatan {ti FI}{AK PERTAMA
h. Melakukan pendampingan k*pada pasien 1;ang akaa menggunakan p*iayannn
kcsehatan ks FIHAK PER'fAltA
c" Menataati yxrafuran yang berlaku di PII{Ah I}ERTAMA
d. lkut $erta dalam melakukan prom*si kesrhatan kepada rnasyarakat y&ng
dilaksanakan PIHAK fERTAlt{A dalarn rangka pengemhangan Jelailng
trxl a1,'anan kesehatan -

e lkut serta dalam kegiatxn hhakti s*sial yang diselenggarakan oleh PIIIAK
PtrRTAtrTA
t', h{ema.tuhiaturanRumah Sakit Islam lSanjarnegara
g. Menjaga rrarns baik FAftA PII{AK

Passl 5
.IAI$SI{A, }YAKTtr

l. P*rjaryian ini
ltakt* sslama
2.
maksud dan
apabrrla akan mernperpanjang p*rj*n3iarr kerjasama ini

Paeal 6
It{}II{AT$R MtrTti

Kepatuhan dalam pelaksanan perjanjian kerj as*ma

Pasal 7
FOfr{E MAJEARE

i l;r.trc* l.{u1eur* adalah keadaan keadaan 1'ang teliadi di luar kemampuan kuasa
manusia yang men_v-ebahkan tertunda, terlarnbat, atau tidak - t*r[aksanan-va
kewajiban masing * masing para pihak yeng herus dilaksa*s.kan menurut
pcrikatan ini- yaitu temrasuk kr:adaan * keadaan bencana alam seperli banlir.
Pihak I Pihak il
3ag F3RS I Bag Keu Bag Pel Medis
I
I
I
 Pasal l0
I,AIi{.T.AIN

1. Hat-h*l yang trolim diatur

kedua belah pihak
yang tidak ter;:isahkan dari akad
?. Akad kerjasama ini dibuat rangkap 2 {dua}, ditruat diatas kertas bernnaterai Rp
It),Stl0"- {sepuluh ribu) dan dit*ndatangani r:leh kedua belah pihak. m*sing-rnasing
{rleffil}unyai kekuatan hukurn },ang saffia. serta dib*at dalarn keadaan sehat dan rvajar
dengan rn*rflaharni segala isinla tanpa paksann dan pihak irrarrapun.

PI}TAK KTDtiA PTTTAI{ PER'I'A}{A

PP$I BAN"IAft"NtsGA]tA R.UMAH SAKI'I'ISLAM
BANJARI{E{JARA

f.l.i $unq*!{}
Ketua dr. Asus [iiiamt.]. M.Si, Med,Sp.S
Direktur

Saksi *rshsi

FffiIEK.KHS$A PIII,dK PENTA]VIA

RUMA}{ SAKIT 1SLAM
BANJARNECARA

Sartjrft "t,&{
K*hag P3 RS

F,,:ak I Pihak li
BaE F3RS $*s Xea Bas PelMedis
 MERUJUK SUMBER-SUMBER YANG TERSEDIA
DIKOMUNITAS
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:

Rumah Sakit D/43/0/1005 01 1/1

Islam
Banjarnegara
Tanggal Terbit: Ditetapkan
Direktur,
Standar Prosedur
07 Juni 2022
Operasional

dr. Agus Ujianto, MSi.Med.Sp.B

Pengertian Kegiatan untuk merujuk pasien yang memerlukan pelayanan
Kesehatan berkelanjutan kekomunitas sesuai dengan kebutuhan
pasien
Tujuan Pasien mendapatkan sasaran Kesehatan yang diinginkan
Kebijakan Surat Keputusan No. 1051 /SK /RSIB /III/2022 Tentang Pedoman
Pengorganisasian PKRS , Rumah Sakit Banjarnegara
Prosedur 1. Petugas menyatakan bahwa pasien memerlukan Edukasi
Penanganan berkelanjutan berkaitan dengan kebutuhan
kesehatannya
2. Jelaskan kondisi pasien terakhir, rencana Tindakan
selanjutnya, rencana merujuk pasien kekomunitas yang
dibutuhkan pasien
3. Jika komunitas yang menjadi rujukan petugas tersedia
dirumah sakit maka pasien langsung dipersilahkan menemui
petugas yang dimaksud ( missal ahli gizi, fisioterapi,
apoteker, bimbingan rohani atau yang laiinya)
atas persetujuan pasien atau keluarga pasien.
4. Jika komunitas yang dimaksud tidak tersedia dirumah sakit ,
maka petugas merujuk pasien kekomunitas yang dimaksud
atau persetujuan pasien atau keluarga pasien
5. Petugas mendokumentasikan kegiatran dalam Rekam Medik

Unit terkait 1. Tim PKRS

2. Instalasi gawat darurat
3. Instalasi rawat inap
4. Instalasi rawat jalan
5. HCU/ICU