PIMPINAN ANAK CABANG

PAGAR NUSA
KECAMATAN SEMEN

Nomor : 92/PAC-1/P-9-01/A-2/A-1/IX/2023 Kediri, 03 September 2023

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada,
Yth. ........................
Di tempat

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Salam silaturahmi disampaikan beserta harapan semoga taufiq serta hidayah Allah SWT
bersama kita sekalian, aamiin. Selanjutnya sehubungan Pimpinan Anak Cabang PSNU Pagar
Nusa Kecamatan Semen, akan mengikuti Pengukuhan Warga Baru Pagar Nusa, Insya Allah
akan kami laksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Rabu / 06 September 2023
Pukul : 07.00-Selesai
Tempat : Masjid Gebang Darunnajah, Desa Selopanggung Dsn Tunggul Sanan
Kec Semen Kab Kediri
Maka dengan ini kami memohon dispensasi bagi :
1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………
Demikian Surat Permohonan Dispensasi ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya,
kami sampaikan terima kasih.

Wallahul Muwaafiqilla Aqwamit Thoriq

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Pimpinan Anak Cabang

Pencak Silat Nahdlatul Ulama
Pagar Nusa Kecamatan Semen

Sekretaris

Shefia Aprilia Cinthyaningrum