LAMPIRAN BERKAS

Nama FKTP : ……………………………………………..

Alamat Praktek: ……………………………………………..

Jam Praktek : ……………………………………………..

Email : ……………………………………………..

No. Telp/HP : ……………………………………………..

NO KETERANGAN ADA TIDAK

1 Surat Permohonan Pengajuan/ Perpanjangan menjadi FKTP
2 Formulis Self Assesment
3 Formulir Kesediaan
4 Formulir Pernyataan dan Komitmen
5 Foto Copy Surat Ijin Praktek Operasional (Klinik/Faskes pemerintah)
6 Foto Copy Surat Ijin Praktek Dokter / Klinik / Faskes pemerintah dan
tenaga kesehatan lain.
7 Foto Copy Ijazah Kedokteran
8 Foto Copy Surat Tanda Regristrasi (STR)
9 Foto Copy NPWP dan pernyataan rekening FKTP (Foto copy rekening
tabungan)
10 Sertifikat Pelatihan yang pernah diikuti (Tahun 2017 - 2018)
11 Foto Copy Kontrak dengan Jejaring yang berlaku:
- Apotek : MOU Apotek, Ijin Apotek dan SIPA, NPWP, copy
rekening tabungan
- Laboratorium : MOU, Ijin Laboratorium, Surat ijin
penanggungjawab laboratorium, NPWP, copy rekening
tabungan
- Bidan : MOU, Surat ijin praktek bidan, NPWP, copy rekening
tabungan
- Ambulan
12 Foto 4 x 6 (1 lembar)
13 Denah Lokasi Tempat praktek

………………………..2018
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama

(……………..………)