SURAT PERNYATAAN

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
JABATA : Kepala Lingkungan Candi Baru Gianyar
N

Menyatakan bahwa :

NAMA : Ni Putu Diah Mertaningtias

PEKERJAA : Pelajar
N

Memang benar adalah warga di Jalan Manik Lingkungan Candi Baru Kelurahan Gianyar
sesuai dengan Kartu Keluarga No. 5104033107090133 dengan Kepala Keluarga atas nama I
Wayan Ambartana.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan yang bersangkutan melengkapi
persyaratan melanjutkan sekolah.

Gianyar, 12 Juni 2017

Kepala Lingkungan Candi Baru Gianyar

(______________________________)