FORMULIR REGISTRASI KOORDINATOR TIM PKKS/ASESOR

(PENGAWAS SEKOLAH/ATASAN)
TAHUN 2022

A. IDENTITAS KOORDINATOR SEKOLAH/ATASAN :

1 Nama dan Gelar : NAMA KORSEK
2 NIP : 1900125
3 NIK/No. KTP : 1
4 Tempat Tanggal Lahir : 1
5 Jabatan : 1
6 TMT Pengawas Sekolah : 01 Januari 1999
7 Masa Kerja : 12/31/1899
8 Jenis Kelamin : 1
9 Pendidikan Terakhir : 1

B. IDENTITAS INSTANSI
1 Nama Instansi : EKA TJIPTA FOUNDATION
2 Alamat Instansi
a. Jalan :
b. Desa / Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten / Kota :
e. Provinsi :
f. Kode Pos :
g. Telepon :
h. Faks :
i. e-mail : disdik@temanggungkab.go.id
 j. Website
C. DATA PENILAIAN
1 Waktu Pelaksanaan
a. Tanggal Penilaian
b. Tanggal Pengamatan
c. Rentang Pemantauan
2 Petugas Penilai
a. Nama dan Gelar
b. Status PNS
c. NIP
d. Pangkat/Golongan ruang/ TMT
e. TMT
f. Jabatan Fungsional
g. NUPTK
h. Bidang Pengawasan
:
: 31 Desember 2022
: 15 November 2022
: 01 Januari 2022 s/d 31 Desember 2022
: NAMA KORSEK
: PNS
: 1900125
: 1
: 1 Oktober 2020
: Pengawas Utama Madya
: 1541739639300012
: #REF!
 IDENTITAS KEPALA SEKOLAH
TAHUN 2023

A. IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

1 Nama dan Gelar : REPLIT HERNOWO, S.Sn
2 NIP : _
3 NIK/No. KTP :
4 Tempat Tanggal Lahir : Boyolali
5 Pangkat/Gol. Ruang/Jabatan :
6 Jabatan : Kepala Sekolah
7 TMT Sebagai Guru : 1 Januari 2005
8 TMT Sebagai Kepala Sekolah : 1 Januari 2009
9 Masa Kerja : 14,6 th
10 Jenis Kelamin : Laki-laki
11 Pendidikan Terakhir : S1 Seni Rupa
12 Jenis Guru : SMP
13 Tugas Guru :
14 Tugas Tambahan Mengajar :
15 Kepala SILN :

B. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah : SMP EKA TJIPTA SEMILAR
2 NSS / NPSN : 2012309011 / 69726858
3 Status : Swasta
4 Alamat Sekolah
a. Jalan : Jendral Sudirman Km 105
b. Desa / Kelurahan : Rungau Raya
c. Kecamatan : Danau Seluluk
d. Kabupaten / Kota : Seruyan
e. Provinsi : Kalimantan Tengah
f. Kode Pos : 74271
 g. Telepon : 81349093204
h. Faks :
i. e-mail : smp.ekatjipta.semilar@gmail.com
j. Website : smpetsemilar.sch.id

Waktu Pelaksanaan
a. Tanggal Penilaian : 31 Desember 2022
b. Tanggal Pengamatan : 15 November 2022
c. Rentang Pemantauan : 01 Januari 2022 s/d 1 desember 2023
d. Tahun pelaksanaan : 2022-2023
 NILAI INDIKATOR Melaksanakan dan Mencapai Standar Pembiayaan 100

1.1.2.8. Kepala Sekolah Melaksanakan dan Mencapai Standar Pengelolaan

No. Indikator Skor

90 Kepala Sekolah melaksanakan 1 Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB). 1

pengelolaan kesiswaan yang
meliputi: (1) Penerimaan 2 Layanan konseling. 1
Peserta Didik Baru (PPDB), (2)
layanan konseling, (3) 3 Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler lainnya. 1
ekstrakurikuler, (4) pembinaan
prestasi (5) penelusuran alumni 4 Pembinaan prestasi. 1
5
Penelusuran alumni. 1

Total skor
Skor maksimum
Skor
91 Kepala Sekolah menyusun
pedoman pengelolaan
pembiayaan investasi dan
operasional sesuai ketentuan:
(1) disusun mengacu pada
standar pembiayaan, (2)
mengatur tentang sumber
pemasukan, pengeluaran, dan
jumlah dana, (3) mengatur
tentang penyusunan dan
pencairan anggaran, (4)
mengatur tentang kewenangan
dan tanggung jawab Kepala
Sekolah dalam membelanjakan
anggaran, (5) mengatur tentang
pembukuan
5
5
4.00
1 Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang berlaku 1
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang sumber
2 1
pemasukan, pengeluaran dan jumlah dana yang dikelola
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang penyusunan
3 dan pencairan anggaran, serta penggalangan dana di luar dana investasi 1
dan operasional
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur tentang kewenangan
4 dan tanggung jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan anggaran 1
pendidikan sesuai dengan peruntukannya
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur tentang pembukuan
5 semua penerimaan dan pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk 1
dilaporkan kepadakomite sekolah, serta institusi di atasnya

Total skor 5
Skor maksimum 5
Skor 4.00
92 Kepala Sekolah Meningkatkan Skor 4: Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat.
promosi sekolah melalui media
cetak/elektronik Skor 3: Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota
meningkat.
Skor 2: Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat. 4

Skor 1: Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat.

Skor 0: Tidak ada peningkatan Penerbitan
Total skor 4
Skor maksimum 4
Skor 4.00
93 Kepala Sekolah Meningkatkan Skor 4: Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat.
prestasi sekolah Dalam Bidang
Sosial, keindahan, kebersihan Skor 3: Prestasi tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota
sekolah dan kewirausahaan meningkat.

Skor 2: Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat. 4

 4

Skor 1: Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat.

Skor 0: Tidak ada peningkatan prestasi

Total skor 4
Skor maksimum 4
Skor 4.00
94 Kepala sekolah meningkatkan Skor 4: Tiga jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya
pembiayaan dan sarana
prasarana melalui bantuan Skor 3: Dua jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya
pemerintah dana tau masyarakat
Skor 2: Satu jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya 4
Skor 1: Ada bantuan untuk sekolah
Skor 0: Tidak ada bantuan untuk sekolah
Total skor 4
Skor maksimum 4
Skor 4.00

NILAI INDIKATOR Melaksanakan dan Mencapai Standar Pengelolaan 100

1.1.3. Pengawasan dan Evaluasi

1.1.3.1. Kepala Sekolah Melaksanakan Pengawasan
No. Indikator Skor
95 Merencanakan Program 1 Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi guru dan Tenaga 1
Pengawasan dan Evaluasi Guru Kependidikan
dan Tenaga Kependidikan

Total skor 1
Skor maksimum 1
Skor 4.00
96 Melaksanakan Program 1 Instrumen pemantauan proses pembelajaran 1
Pengawasan Guru melalui
kegiatan pemantauan proses 2 Data hasil pemantauan 1
pembelajaran 3 Laporan hasil pemantauan 1
4 Program tindak lanjut hasil pemantauan 1
Total skor 4
Skor maksimum 4
Skor 4.00
97 Melaksanakan Program 1 Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga kependidikan (wakil
Pengawasan Tenaga Kepala Sekolah, tenaga laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga 1
Kependidikan administrasi sekolah)
2 Data hasil pemantauan 1
3 Laporan hasil pemantauan 1
4 Program tindak lanjut hasil pemantauan. 1
Total skor 4
Skor maksimum 4
Skor 4.00

NILAI INDIKATOR Melaksanakan Pengawasan 100

 1.1.3.2. Kepala Sekolah Melaksanakan Evaluasi
No. Indikator Skor
98 Kepala Sekolah 1 Dokumen Rapor Mutu Sekolah sebagai hasil pemetaan mutu sekolah 1
melaksanakan evaluasi dalam
pelaksanaan sistem penjaminan 2 Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan dalam RKS 1
mutu internal (SPMI) sekolah 3 Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam Pengelolaan Sekolah 1
4 Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam proses pembelajaran 1
5 Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan mutu 1
6 Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan mutu tahun
1
berikutnya berdasarkan monitoring dan evaluasi
Total skor 6
Skor maksimum 6
Skor 4.00
99 Kepala Sekolah 1 Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi pembelajaran 1
melaksanakan evaluasi
kurikulum dan pembelajaran 2 Data hasil evaluasi kurikulum 1
3 Data Hasil Evaluasi Pembelajaran 1
4 Laporan Hasil Evaluasi Kurikulum dan Pembelajaran 1
5 Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran 1
Total skor 5
Skor maksimum 5
Skor 4.00
100 Kepala Sekolah 1 Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga Kependidikan 1
melaksanakan evaluasi
pendayagunaan guru dan tenaga 2 Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru 1
kependidikan 3
Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga Kependidikan 1

Total skor 3
Skor maksimum 3
Skor 4.00
101 Kepala Sekolah 1 SK Tim Penjamin Mutu Sekolah. 1
mempersiapkan diri untuk
Akreditasi Sekolah

Total skor 1
Skor maksimum 1
Skor 4.00
102 Kepala Sekolah menyusun 1 Laporan Pengawasan dan Evaluasi 1
Laporan Program Pengawasan
dan Evaluasi 2
Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan Evaluasi 1

Total skor 2
Skor maksimum 2
Skor 4.00

NILAI INDIKATOR Melaksanakan Evaluasi 100

 REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
TAHUN 2023

a. Nama : REPLIT HERNOWO, S.Sn

NIP : _
Tempat/Tanggal Lahir : Boyolali
Pangkat/Jabatan/golongan : 0
TMT Sebagai Guru : 1 Januari 2005
TMT Sebagai Kepala Sekolah 1 Januari 2009
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S1 Seni Rupa

b. Nama Instansi/Sekolah : SMP EKA TJIPTA SEMILAR

Telp / Fax : 81349093204
Kelurahan : Rungau Raya
Kecamatan : Danau Seluluk
Kabupaten/Kota : Seruyan
Provinsi : Kalimantan Tengah
Periode Penilaian Formatif -
Sumatif v TAHUN 2023
01 Januari 2022 s/d 1 desember 2023
Kemajuan -

NO KOMPETENSI NILAI*)

1. TUGAS POKOK

1 Kepala Sekolah Menyusun Perencanaan Program 85

2 Kepala Sekolah Melaksanakan dan Mencapai Standar Kompetensi Lulusan 100

3 Kepala Sekolah Melaksanakan dan Mencapai Standar Isi 100

4 Kepala Sekolah Melaksanakan dan Mencapai Standar Kompetensi Proses 100

5 Kepala Sekolah Melaksanakan dan Mencapai Standar Kompetensi Penilaian 100

6 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan 100

7 Kepala Sekolah Melaksanakan dan Mencapai Standar Sarana Prasarana 100

 8 Kepala Sekolah Melaksanakan dan Mencapai Standar Pembiayaan 100

9 Kepala Sekolah Melaksanakan dan Mencapai Standar Pengelolaan 100

10 Kepala Sekolah Melaksanakan Pengawasan 100

11 Kepala Sekolah Melaksanakan Evaluasi 100

12 Kepala Sekolah Menjalankan Kepemimpinan Sekolah 100

13 Kepala Sekolah Menerapkan Sistem Informasi Manajemen Sekolah 100

14 Kepala sekolah merencanakan Pengembanga Kewirausahaan 100

15 Kepala sekolah Melaksanakan Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan dan Pengembanga Unit Produksi 100
16 Kepala sekolah Melaksanakan Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 100

17 Kepala sekolah Merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100

18 Kepala sekolah Melaksanakan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100

19 Kepala sekolah Melaksanakan Evaluasi Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100

Hasil Penilaian Kinerja Kepala Sekolah Tugas Pokok 99

SANGAT BAIK
*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Kepala Sekolah.

Seruyan 31 Desember 2022

Kepala Sekolah yang dinilai Penilai

REPLIT HERNOWO, S.Sn NAMA KORSEK

NIP. _ NIP. 1900125

SEBARAN SKOR HASIL PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

TAHUN 2023

A. Nama Sekolah : SMP EKA TJIPTA SEMILAR

B. Nama Kepala Sekolah : REPLIT HERNOWO, S.Sn
C. Kab/Kota : Seruyan
D. Provinsi : Kalimantan Tengah

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
15

16

17

18

19
75 80 85 90 95 100 105

Seruyan 31 Desember 2022

Kepala Sekolah yang dinilai Penilai

REPLIT HERNOWO, S.Sn NAMA KORSEK

NIP. _ NIP. 1900125
< 65 D

65 - 77 C
78 - 90 B

> 90 A