FORMULIR ISIAN

DATA CALON REKRUTMEN ASRAMA MAHASISWA NUSANTARA TAHUN

AKADEMIK 2022/2023

• IDENTITAS CALON MAHASISWA PENGHUNI AMN

1. Nama Lengkap : Moh Fahryansyah Hidayat

• Tanggal Lahir : 13 Februari 2004
• Tempat Lahir : Palu
• Agama: Islam
• Suku : Kaili
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat: Jl Uwe Buro Kel Tondo,Kec.Mantikulore
Kabupaten/Kota : Palu
Provinsi : Sulawesi Tengah
• No Telp/HP/WA :
• Alamat Email :
• Pendidikan :
• Asal Sekolah : MAN IC Palu
• Berat badan :
• Tinggi badan :
• Saudara-saudara :

NO
NAMA
TEMPAT TGL LAHIR
STATUS HUBUNGAN
PEKERJAAN
PENDIDIKAN
KET
1.

2.
Aryati Cahya Ramdhani,S.Farm

Dwi Ghina Nadhifa

Palu,13 Oktober 1997

Tawaeli,26 Maret 2000

Saudara Kandung

Saudara Kandung
Apoteker

Belum ada
S1

Mahasiswa
 • IDENTITAS IBU CALON MAHASISWA PENGHUNI AMN

• Nama Lengkap : .ARIANA,S.Pd.

• Tanggal Lahir : 18 April 1971
• Tempat Lahir : Tawaeli,Kel.Lambara,Kec.Tawaeli,Kota Palu
• Agama: Islam
• Suku : Kaili
• Pekerjaan : Guru
• Alamat: Jl Uwe Buro ,Kel.Tondo,Kec,Mantikulore,Kota Palu.
Kabupaten/Kota : Kota Palu
Provinsi : Sulawesi Tengah.
• No Telp/HP/WA : 0822-9030-9568
• Pendidikan : S1 Matematika
• Saudara Dari Ibu :

NO
NAMA
TEMPAT TGL LAHIR
STATUS HUBUNGAN
PEKERJAAN
PENDIDIKAN
KET

1.
2.
3.
4.
5.
Erna Fatriani,S.Pd
Irsan Riadi
Moh Jaya
Sriusdalifat,M.Pd
Admiral Nofrianti
Tawaeli,17 juli 1967
Tawaeli,28 Desember 1969

Saudara Kandung
sda
sda
sda
sda

Guru
Wiraswasta
PNS
Guru
Guru

S1
S1
SMEA
S2
Deploma 3
 • IDENTITAS BAPAK CALON MAHASISWA PENGHUNI AMN

• Nama Lengkap : JAYADI SOFYAN,S.Pi

• Tanggal Lahir : 15 April 1968
• Tempat Lahir : Manado
• Agama: Islam
• Suku : Sasak
• Pekerjaan : PNS
• Alamat: Jl Uwe Buro Kel.Tondo,Kec.Mantikulore
Kabupaten/Kota : Palu
Provinsi : Sulawesi Tengah
• No Telp/HP/WA : 0813-4125-1068
• Pendidikan : S1
• Saudara Dari Bapak : .............................................................................

NO
NAMA
TEMPAT TGL LAHIR
STATUS HUBUNGAN
PEKERJAAN
PENDIDIKAN
KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.

Nur Ikhsan
Hj Elya Rosa
Agustiani
Supiati
Iskandar

Saudara Kandung
Wiraswasta
SMA
Almarhuma

• IDENTITAS NENEK CALON MAHASISWA PENGHUNI AMN

• Nama Lengkap
: .KARTIAH………………………………………………………………..
• Tanggal Lahir : 01-12-1942
• Tempat Lahir : TAWAELI - SULAWESI TENGAH
• Agama: ..ISLAM
• Suku : ………..KAILI………………………………………………………….
• Pekerjaan : ..IRT.
• Alamat: Kp Baru Desa PAOKMOTONG KEC.MASBAGIK
Kabupaten/Kota : LOMBOK TIMUR
Provinsi : ..NUSA TENGGARA BARAT
• No Telp/HP/WA : .-
…………………………………………………………………..
• Pendidikan : …-………………………………………………………………..
• Saudara Dari Nenek : KARTINI

NO
NAMA
TEMPAT TGL LAHIR
STATUS HUBUNGAN
PEKERJAAN
PENDIDIKAN
KETERANGAN LAIN
1.
2.
3.
4.
5.

• IDENTITAS KAKEK CALON MAHASISWA PENGHUNI AMN

• Nama Lengkap : .SYAHMINUDDIN..

• Tanggal Lahir : .05 DESEMBER1934..
• Tempat Lahir : .PAOKMOTONG LOMBOK TIMUR.
• Agama: ISLAM
• Suku : SASAK
• Pekerjaan : PENSIUNNAN POLRI
• Alamat: Kp Baru Desa PAOKMOTONG KEC.MASBAGIK
Kabupaten/Kota : LOMBOK TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
• No Telp/HP/WA : …-
…………………………………………………………………
• Pendidikan : SR
• Saudara Dari Kakek : H. MAKSUM

NO
NAMA
TEMPAT TGL LAHIR
STATUS HUBUNGAN
PEKERJAAN
PENDIDIKAN
KETERANGAN LAIN
1.
2.
3.
4.
5.
 • PERNYATAAN

Demikianlah data ini saya isi dengan sebenar-benar dan apabila memenuhi persyaratan,
saya bersedia untuk mengikuti tahap seleksi berikutnya.

................, ................. 2022

Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp.10.000
( )