Jl. Raya Cibarusah No.5 Kebon Kopi, Cibarusah Jaya Jl. Raya Cibarusah No.

Jl. Raya Cibarusah No.5 Kebon Kopi, Cibarusah Jaya

Kabupaten Bekasi Jawa Barat (17340). Telp.: (021) 8995 2340 Kabupaten Bekasi Jawa Barat (17340). Telp.: (021) 8995 2340
Email : info@rumahsakit-harapanmulia.id Email : info@rumahsakit-harapanmulia.id
Nama Dokter & SIP : Nama Dokter & SIP :
Ruang/ Poli : Ruang/ Poli :
Riwayat Alergi Obat : Riwayat Alergi Obat :
NAMA OBAT/ ALKES JUMLAH SATUAN
□ Tidak □Ya, Nama Obat : □ Tidak □Ya, Nama Obat :
BEKASI,...../...../20.... BEKASI,...../...../20....
RESEP EKSISI GA NAMA RESEP EKSISI
OBAT/ ALKES GA JUMLAH SATUAN
NO
1 BISTURI NO 10 1 PCS
1 BISTURI NO 10 1 PCS
2 BENANG PROLEN 2-0 CUTING 1 PCS
2 BENANG PROLEN 2-0 CUTING 1 PCS
3 BENANG PGA NO 2-0 CUTING 1 PCS
3 BENANG PGA NO 2-0 CUTING 1 PCS
4 BENANG PGA NO 2.0 TAPER 1 PCS
4 BENANG PGA NO 2.0 TAPER 1 PCS
5 BENANG CHROMIC 2.0 TAPPER 1 PCS
5 BENANG CHROMIC 2.0 TAPPER 1 PCS
6 LOMATUEL 1 PCS
6 LOMATUEL 1 PCS
7 Handscoon GAMEX no 7,5 1 PCS
7 Handscoon GAMEX no 7,5 1 PCS
8 Handscoon GAMEX no 8 1 PCS
8 Handscoon GAMEX no 8 1 PCS
9 Handscoon Delivicare no 7 / 6.5 2 PCS 9 Handscoon Delivicare no 7 / 6.5 2 PCS

10 UNDERPAD 1 PCS 10 UNDERPAD 1 PCS

11 RL 500 CC 1 PCS 11 RL 500 CC 1 PCS

12 PEN CAUTER 1 PCS 12 PEN CAUTER 1 PCS

13 NACL 500 CC 1 KOLF 13 NACL 500 CC 1 KOLF

14 CATETER TIP (LT) 1 PCS 14 CATETER TIP (LT) 1 PCS

NO NAMA ALKES JUMLAH SATUAN

1 LMA NO ... 1 PCS
2 ETT NO ... 1 PCS
3 SPUIT 10CC 2 PCS
4 SPUIT 5CC 2 PCS
5 SPUIT 3CC 2 PCS
6 ONDANSENTRON INJ 1 AMP
7 ATROFIN SULFAT INJ 1 AMP
8 KANUL OKSIGEN (NASAL) D/A 1 PCS
9 KETOPROFEN SUPP 1 PCS
10 EPHEDRIN 1 AMP
11 NEOSTIGMIN 1 AMP
12 STOTATIC INJ 1 AMP
13 CANUL SUCTION 1 PCS
14 LIDOCAINE INJ 5 AMP

Nama : Nama :
No. RM : No. RM :
Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
NO NAMA ALKES JUMLAH SATUAN
1 LMA NO ... 1 PCS
2 ETT NO ... 1 PCS
3 SPUIT 10CC 2 PCS
4 SPUIT 5CC 2 PCS
5 SPUIT 3CC 2 PCS
6 ONDANSENTRON INJ 1 AMP
7 ATROFIN SULFAT INJ 1 AMP
8 KANUL OKSIGEN (NASAL) D/A 1 PCS
9 KETOPROFEN SUPP 1 PCS
10 EPHEDRIN 1 AMP
11 NEOSTIGMIN 1 AMP
12 STOTATIC INJ 1 AMP
13 CANUL SUCTION 1 PCS
14 LIDOCAINE INJ 5 AMP