Sekretariat : JL.

Tenggilis Mejoyo Selatan IV/5,Surabaya(60291), Tlp : (031)8472604 / 081382791117,

Email : perbasasijatim19@gmail.com

Nomor : 069/Dir-BSBL/ Pengprov.PERBASASI-Jatim /V/ 2023

Lampiran :-
Perihal : PERMOHONAN DISPENSASI

Kepada Yth,
Kepala SMA Negeri 4 Surabaya
Di tempat

Salam Olahraga,

Bersama surat ini, kami selaku Pengurus Provinsi PERBASASI Jawa Timur bermaksud memohon
dispensasi tidak mengikuti pelajaran di sekolah yang Bapak / Ibu pimpin untuk nama yang tersebut
dibawah ini yaitu :

NO. NAMA KELAS NO ABSEN

1 BIVALIANT VERANSAN RIZQ X-9 07
2 DEWA PUTRA PERMADI X-6 08
3 IRFAN MAULANA AL-FARIZI X-1 15

Dikarenakan yang bersangkutan mengikuti Tes BIA & Tes Phisik ke II yang diselenggarakan oleh KONI
Provinsi Jawa Timur bagi Atlit Puslatda cabor Baseball yang akan menghadapi Pra PON / Babak Kualifikasi
PON 2023. Adapun jadwal pelaksanaannya, yaitu :

Hari / Tanggal : Selasa / 23 Mei 2023

Waktu : 12.00 - 14.00
Tempat : Gedung Fitness Center KONI Provinsi Jawa Timur

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian & kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Surabaya,22 Mei 2023

Hormat kami,
PENGURUS PROVINSI PERBASASI JAWA TIMUR

Didik Hadi Prastowo

Wakil Ketua Umum Direktorat Baseball

Tembusan:
1. Arsip