ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Lewoleba, 26 Juli 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Sosial P2KB Kabupaten Lembata
di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Albertus Taka Payong B, Skm NIP 198807312022031002
Jabatan Analis Ketahanan Keluarga Masa Kerja 1 Tahun, 3 Bulan
Unit Kerja Dinas Sosial P2KB

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 HARI Mulai Tanggal : 31 JULI 2023 s/d 15 GUSTUS 2023
KERJA

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan Sisa Keterangan 2. Cuti Besar
Tahun 3. Cuti Sakit
N-2 - 4. Cuti Melahirkan
N-1 - 5. Cuti Karena Alasan Penting
N - 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telpon 081388864755
Desa Pada, Kecamatan Nubatukan Kabupaten Lembata Dan HormatSaya,
Larantuka, Kabupaten Flores Timur

Albertus Taka Payong B, Skm

NIP. 198807312022031002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

Disetujui Perubahan**** Ditangguhkan**** TidakDisetujui****

Kepala Bidang KB, Ketahanan

Dan Kesejahteraan Keluarga

Maria Valentina Anu, S.IP

NIP. 19730330 200012 2 002

VIII. PERTIMBANGAN PEJABAT YANG MEMBERIKAN CUTI**

Disetujui Perubahan**** Ditangguhkan**** TidakDisetujui****

Kepala Dinas Sosial P2KB

Kabupaten Lembata

Markus Labi, S.Sos

 Pembina Utama Muda
NIP. 196803031995031003