Dalam Rangka Menjaga Mutu Pelayanan Keschatan Keselamatan Pasien di Puskesmas, maka Dinas Kesehatan akan mengadakan Kredensial ‘Tenaga Kesehatan, Terkait kegiatan tersebut, maka di sampaikan hal-hal sebagai berukut 1. Tenaga Kesehatan yang akan di Kredensial adalah Dokter, Dokter Gigi, Bidan dan Perawat. 2. Mekanisme yang dilakukan di Puskesmas (Formulit Terlampir) a Tenaga Kesehatan menyampaikan dokumen persyaratan untuk pengajuan proses krdensial kepada Kepala Puskesmas, yang terdiri atas 1. Formulir kredensial yang sudah diisi sendiri (self assessment) 2. Dokumen kelengkapan yang terdiri atas = a) Daftar riwayat hidup FE ») Surat Tanda Regristrasi (STR) yang masih berlaku ©) Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku 4) Sertifikat uji kompetensi jabatan fungsional keschatan bagi pejabat fungsional keschatan yang telah mengikuti uji kompetensi jabatan fungsional Keschatan ¢) Sertifikat pelatihan / workshop / pengembangan kompetensi lainnya (lima tahun terakhir) 4) Surat keterangan schat dari fasiltas pelayanan kesehatan 2) Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 . . Kepala Puskesmas melakukan verifikasi dan Validasi terhadap kelengkapan dokumen kelengkapan yang disampaikan oleh tenaga Kesehatan pengusul, termasuk verifikasi dan validasi usulan kewenagan Klinis berdasarkan ruang Jingkup pelayanan Puskesmas. ¢. Kepala Puskesmas mengajukan permohonan kredensial/rckredensial tenaga Keschatan yang telah memenuhi persyaratan dan telah lolos verifikasi dan validasi kepada kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota, 3. Usulan disampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan Up. Kasubag Umum dan Kepegawaian paling lambat pada Kamis 20 Juli 2023, 4, Juknis tentang Kredensial dapat dibaca pada Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan Nomor:HK.01.07/1/4719/2020 tentang Petunjuk Teknis Kredensial Tenaga Keschatan di Pusat Kesehatan Masyarakat Demikian disampaikan,atas kerjasamanya diucapkan terima kasih Nanga Bulik,07 Juli 2023 KepalaDings Kesehatan Kabiipaten UsandauSehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial dan/atau ‘rekredensial tenaga keschatan di lingkup wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ... (nama kabupaten/kota) periode ... (nama bulan dan tahun pelaksanaan kredensial sesuai jadwal, bersama ini kami sampaikan Permohonan kredensial dan/atau rekredensial* tenaga Kesehatan di Puskesmas ... (nama Puskesmas) sebagaimana terlampir. Kami lampirkan juge dokumen persyaratan berupa formulir kredensial dan dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan validasinya. ‘Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Kepala Puskesmas ... (nama Puskesmas} ttd (Nama lengkap) NIP Keterangan: * disesuaikan dengan permohonan yang diajukan, berupa kredensial: rekredensial; atau keduanya.SE.Il, Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan Nama tenaga kesehatan NIP Jabatan 5 Jenis usulan : kredensial / rekredensial* ie VERIFIKASI ‘VALIDASI ‘ a 4 Nomor | V (Valid)/ Tv NO.) MATERI a5 go tanggst | Sut! oe kan | Berekhir | gt/ | Informasi 8 Kartu lain jike perla et .n: *) coret salah satu Kepala Puskesmas ... (nama Puskesmas)D. CONTOH DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP DATA PRIBADI Nama : ‘Tampat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Nomor Telepon/Ponsel Alamat Email Status Kepegawaian Jenjang Jabatan : (diisi bagi ASN yang bersatus sebagai pejabat fungsional Kategori Keterampilan _: Terampil / Mahir / Penyelia* Kategori Keahlian : Pertama / Muda / Madya / Utama" Keterangan: *) coret yang tidak periu |. RIWAYAT PENDIDIKAN Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya. (tempat dan tanggal pembuatan) Hormat saya, (ata) (nama lengkap dan gelar). CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS . PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ... DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ... Kepala Puskesmas ... (nama Puskesmas) memberikan Penugasan Klinis kepada: ... (nama tenaga kesehatan) Untuk memberikan pelayanan kesehatan di Puskesmas ... (nama Puskesmas) sesuai dengan surat ketetapan kewenangan klinis nomor: Penugasan klinis ini berlaku sampai dengan tanggal .... atau waktu lain dalam hal terjadi perubahan kewenangan klinis sesuai dengan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ... . -. (nama kota), ... (tanggad) Kepala Puskesmas ... (nama kepala Puskesmas} NIP... Ba