MR 9. 2020. R2. Hal.

2/2

ASUHAN GIZI DEWASA

Nama Lengkap : Tanggal : NO RM :

Jenis Kelamin : Alamat Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
PENGKAJIAN GIZI AWAL PASIEN RAWAT INAP
Ruang :
Diagnosa :
ASESMEN GIZI
RWAYAT GIZI
Kebiasaan Makan utama : Pagi : Ya / Tidak Siang : Ya / Tidak Malam : Ya / Tidak

Kebiasaan Makan Selingan : ........................................kali

Alergi Makanan : Ya Tidak Jenis :..................................

Pantangan Makanan : Ya Tidak Jenis :..................................

Gangguan GI : Anoreksia Mual Gangguan Mengunyah

Diare Muntah Kesulitan Menelan

Konstipasi Gangguan Gigi Geligi

Frekwensi Makan Sebelum masuk RS : Makan 3 x 1 / hari Makan < 3x1/ hari

Bahan makanan yang biasa di konsumsi Recall 24 Jam

1. Makanan Pokok : Makan Pagi
2. Lauk Hewani : Snack Pagi
3. Lauk Nabati : Makan Siang
4. Sayur-sayuran : Snack Sore
5. Buah-buahan : Makan Malam
6. Minuman : Asupan Setelah Masuk RS
Lebih Kurang

Baik Buruk

ANTROPOMETRI
BB : Kg Lingkar Lengan Atas : cm
TB : cm Tinggi Lutut : cm
IMT : Kg/m2
BIOKIMIA

KLINIS/FISIK RIWAYAT PENYAKIT

DIAGNOSIS GIZI
Asupan :

Klinis :

Perilaku :

INTERVENSI GIZI
BEE (Pria) = 66 + (13,7 x ...........Kg) + (5 x ...........Cm) - (6,8 x ............thn) =...................................... Kkal
BEE (Wanita) = 655 + (9,6 x ..........Kg) + (1,7 x .........Cm) - (4,7 x ............thn) =...................................... Kkal
BEE =............ Kkal
TEE = BEE x FA x FS = Kkal
KH = gr Bentuk Makanan : Biasa / Lunak /Lumat/Cair*)
P = gr Pemberian : Oral / Ngt*)
L = gr Jenis Diet :

MONITORING
EVALUASI
HARI KE......... HARI KE....... HARI KE........
ASUPAN

KLINIS/FISIK

BIOKIMIA

ANTROPOMETRI

Nama Dietisien

Tanda Tangan Dietisien

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas