Lampiran II

Pengumuman Sekretraris Mahkamah Agung

Selaku Ketua Panitia Pelaksana Seleksi
Nomor : 2582/SEK/PENG.KP1.1.6/IX/2023
Tanggal : 15 September 2023

(kota) , (tanggal) (bulan) 2023

Yth. Sekretaris Mahkamah Agung RI

di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
IPK : 0.00 (nol titik nol nol)
Jabatan yang dilamar :
Jenis Penetapan Kebutuhan : Umum / Khusus (Lulusan Terbaik/ Disabilitas/ Putra/i Papua/Papua Barat) *
Alamat :
Nomor Handphone/WA (aktif) :
e-mail :
dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Instansi
Mahkamah Agung RI Tahun Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan dokumen yang telah
diunggah sebagai berikut:
1. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan dari Dukcapil;
2. Scan Asli Ijazah dan Transkrip Nilai;
3. Scan Asli/Fotocopy Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat kelulusan;
4. Scan Asli Surat Pernyataan;
5. Scan Asli Surat Keterangan dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan
derajat kedisabilitasannya dan menyampaikan video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari
pelamar dalam menjalankan aktifitas sesuai Jabatan yang dilamar (bagi Pelamar Penyandang Disabilitas);
6. Scan Asli Sertifikat/Surat Keterangan Lulus “Dengan Pujian”/Cumlaude (bagi Pelamar Lulus Terbaik
apabila keterangan tersebut tidak tercantum dalam Ijazah atau Transkrip Nilai);
7. Scan Asli akta kelahiran atau surat keterangan lahir yang bersangkutan dan Surat keterangan asli dari
kelurahan/kepala desa/kepala suku, yang menerangkan bahwa pelamar merupakan keturunan asli dari
Papua/Papua Barat berdasarkan garis keturunan bapak dan/atau ibu (bagi pelamar Putra/i Papua/Papua
Barat);
Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya unggah adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data dan dokumen yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Mahkamah Agung RI Tahun Anggaran
2023.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Tanda
e-Meterai
Tangan

(nama pelamar)

*) pilih salah satu