ANAK LAMPIRAN IV PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA, REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 TAHUN 2019 TENTANG. PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA ‘SURAT PERNYATAAN ‘Saya yang bertanda tangan di bawah in: Nama Istio Praptiwanti Tempat dan tanggal Lahir _: Parbulu, 01 Maret 1995 ‘Agama : Islam Alamat + Desa Parbulu, Kec. Waelata, Kab. Buru Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebil 2. Tidak pemah diberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendi atau tdek dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hortiiat sebagai Pegawai Swasta atau pegawai ainnya antara lain Pegawai Badan Usaha Milk Negara dan pegawal Badan Usaha Milk Daerah; ‘3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau ‘Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4, Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau telat politk praktis; dan 5. Bersedia ditempatkan di selurun wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah, Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadiian serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil ath oleh Instansi Pemerintah, apabla dikernudian hari terbukli pemyataan saya tidak benar. Namiea, 26 Apri 2023 ‘Yang Membuat Pemyataan, ¥ ere = e” ‘| Istio Praptiwanti‘SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama \stio Praptiwanti Tempat dan tanggel lahir Parbulu, 01-03-1995 Pendidikan ‘$1 Pendidikan Matematika Jabatan yang dilamar Ali Pertama — Guru Kelas Agama Islam Alamat Desa Parbulu, Kec, Watata Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Buru dan tidak akan mengajukan pindah penempatan dengan alasan apapun setelah diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Buru Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Buru, apabila kemudian har terbukti pemyataan saya ini tidak benar. Waelata, 26 April 2023 Yang Membuat Pemnyataan, (|STIO PRAPTIWANT! )