KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMBAWA BARAT

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 SUMBAWA BARAT
Jln. Pondok Pesantren No. 28 Taliwang 84455 NPSN : 50222647
e-mail : mantaliwangsumbawabarat@yahoo.com web : man1sumbawabarat.sch.id

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor : B- /Ma.18.19/PP.00.06/08/2023

Surat ini menerangkan bahwa siswa,

Nama : APRIL LUDPI AMIN TANSIL

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, tanggal lahir : SUMBAWA BARAT, 17-04-2006

NISN : 0063065325
Tingkat/Kelas : Kelas 11

pada tanggal 28-08-2023 telah tidak menjalankan Kegiatan Belajar Mengajar pada, Nama
Satuan Pendidikan : MAN 1 SUMBAWA BARAT

NPSN : 50222647

Alamat : JL. PONDOK PESANTREN NO. 28 TALIWANG RT 1 RW

8 Kel. MENALA Kec. TALIWANG SUMBAWA BARAT
NUSA TENGGARA BARAT 84455

Dikarenakan pindah satuan pendidikan/mutasi, Kendala akademik. Hal-hal yang

berkaitan dengan data pendidikan siswa pada sistem informasi pendataan
pendidikan Kementerian Agama (EMIS) telah dijalankan sebagaimana mestinya.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

TALIWANG, 28 Agustus 2023

Yang menerangkan,
Kepala MAN 1 SUMBAWA BARAT

ABD.AZIS S.Ag
NIP. 197512182003121004

Tanggal Kedaluwarsa: 27-09-2023 dicetak melalui EMIS Pada tanggal, 28-08-2023 Pukul 08:46:03
Nomor dokumen EMIS: 2308IMP1266030