Nama :

Jenis Kelamin :
Usia :
Formulir Pengkajian RIsiko Jatuh Tanggal Lahir :

Tanggal : ................... Pukul : ............... Ruang : ..........................

PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)

NO PENGKAJIAN SKALA Skoring 1

1. Riwayat jatuh : Apakah pasien pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir ? Ya 25

2. Diagnosa sekunder : Apakah pasien memiliki Tidak 0

lebih dari satu penyakit ? Ya 15

3. Alat Bantu jalan : 0

- Bed rest / dibantu perawat
- Kruk / tongkat / walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30

4. Terapi Intravena : apakah saat ini pasien Tidak 0

terpasang infus ?
Ya 20
5. Gaya berjalan / cara berpindah : 0
- Normal / bed rest / immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan / tidak normal 20
(pincang / diseret)
6. Status Mental 0
- Pasien menyadari kondisi dirinya

- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai

Paraf dan nama petugas yang menilai

Keterangan :

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko Rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko Tinggi  51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko

tinggi
(memakai kalung berwarna kuning)
 Nama :
Jenis Kelamin :
Formulir Pengkajian RIsiko Jatuh Usia :
Tanggal Lahir :

Tanggal : ................... Pukul : .............. Ruang : ....................

PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty

Parameter Kriteria Nilai Skor

< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2
 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
3
Diagnosis anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dan sebagainya).
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh / bayi dietakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di tempat
3
Faktor Lingkungan tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan/ Dalam 48 jam 2
Sedasi/
Anestesi >48 jam atau tidak menjalani
pembedahan/sedasi/anestasi 1
Penggunakan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat,
3
Penggunaan fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
medikamentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty

Keterangan :
Skor asesmen risiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23).

Skor Risiko
7 – 11 Rendah
 12 Tinggi