C8. 1.

12

NO. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
RUMAH SAKIT ANUGERAH Umur :
BUNDA KHATULISTIWA PONTIANAK Tgl Lahir :
(Mohon di isi atau tempel stiker jika tersedia)

ASESMEN PRE OPERASI MEDIS DAN PENANDAAN AREA OPERASI (SITE MARKING)
Pengkajian Pre Operasi
Tanggal....................................................................Jam................
Data Subjektif (anamnesis) : Data Objektif (pemeriksaan fisik) :

Diagnosis Pra Operasi : Rencana Operasi :

PENANDAAN AREA OPERASI

Tandai dengan lingkaran

Posisi pasien dalam operasi :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada gambar diatas adalah benar

Pontianak, .....................................20...........

Pasien/Keluarga Dokter Operator

(________________________) (________________________)
Nama Jelas / Tanda Tangan