Nomor : 135/Y02.

1/SD CB/X/2022
Perihal : Pemberitahuan Imunisasi BIAS
Lampiran : Pemberitahuan Jadwal BIAS Dinas Kesehatan

Kepada Yth,
Mama/Papa
Siswa dan Siswi Kelas I, II dan V
Di Tempat

Dengan Hormat,
Segenap rasa syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala nikmat yang tercurah
kepada kita. Semoga senantiasa diberi Rahmat dan kemudahan dalam setiap langkah dan usaha kita.
Amin.

Sesuai dengan surat dari Dinas Kesehatan UPTD PUSKESMAS PANCORAN MAS Nomor : 440/2964-PM
(terlampir). Bersama ini kami menginformasikan tentang pelaksanaan BIAS (Bulan Imunisasi Anak
Sekolah). Mengingat dalam pelaksanaannya membutuhkan persetujuan dari Orang tua, maka kami
mohon orang tua untuk dapat mengisi lembar konfirmasi di bawah. Berikut adalah jadwal
pelaksanaannya :
No Hari/ Tanggal Kelas Waktu Tempat Keterangan
Kelas I Imunisasi MR Dan DT
1
(Difteri, Tetanus)
Rabu, 02 Kelas II Aula Sekolah Imunisasi Td
2 08.00 - 12.00 WIB
November 2021 Cakra Buana (Tetanus, Difteri)
Kelas V Imunisasi Td
3
( Tetanus, Difteri)
Catatan :
● Kami menghimbau siswa untuk sarapan terlebih dahulu. Bagi siswa yang sedang sakit tidak
dianjurkan untuk imunisasi.

Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik. Kami ucapkan terima
kasih.
Depok, 27 Oktober 2022
Kepala Sekolah,

Kurniati, M.Pd

LEMBAR KONFIRMASI
Nama Orangtua : ___________________________
Nama Siswa : ___________________________
Kelas : ___________________________
Dengan ini *Menyetujui / Menyusul Imunisasi BIAS MR, DT dan TD di sekolah. Karena
.................................
Lembar konfirmasi dikumpulkan paling lambat 31 Oktober 2022*Coret yang tidak perlu.

Depok, 27 Oktober 2022

Orangtua Siswa