SURAT PEMBERITAHUAN

Nomor : 421.5/254/SMKN-1/2021 Yth. Orang Tua/Wali Siswa

Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi Siswa Kelas X, XI, XII SMK Negeri 1
Banjarbaru
di –
tempat
Lampiran : 1 Lembar

Dengan hormat,
Berdasarkan Permenkes Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2021 tentang Pelaksanaan
Vaksinasi untuk penanggulan pandemi Covid-19, kami menyampaikan bahwa seluruh siswa
SMK Negeri 1 Banjarbaru akan menjadi sasaran vaksinasi yang akan dilaksanakan pada hari
Kamis, tanggal 7 Oktober 2021 dengan seksi waktu:
No Sesi Waktu (WITA) Kelas Tempat
1 Sesi I 08.00 – 10.00 X (Sepuluh) Aula PTT SMK Negeri 1
2 Sesi II 10.00 – 12.00 XI (Sebelas) Banjarbaru
3 Sesi III 13.30 – 15.30 XII (Dua Belas)

Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan agar dapat diketahui dan dilaksanakan
dengan sebaik-baiknya. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Banjarbaru, 6 Oktober 2021

Kepala Sekolah,

Rosehan Anwar, M.M.Pd

NIP. 19680819 199412 1 002

Lampiran:
1. Surat pernyataan izin orang tua
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA
UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN VAKSIN SELURUH SISWA
SMK NEGERI 1 BANJARBARU

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Orang tua/Wali : Muhammad Ricky Herald
Alamat : Jalan Dahlina Raya Komplek Dahlina Permai Blok V No.28

Banjarbaru
Nomor Kontak / No. HP : 0821 - 53910079

Selaku orang tua/wali dari:

Nama Siswa : Risma Yuliani
Kelas / Kompetensi Keahlian : X / Tata boga

Dengan ini menyatakan memberikan persetujuan kepada anak kami untuk mengikuti kegiatan
Vaksinasi seluruh siswa SMK Negeri 1 Banjarbaru yang dilaksanakan pada hari Kamis,
tanggal 7 Oktober 2021.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Banjarbaru, 6 Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Muhammad Ricky Herald