PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SD NEGERI JEMBER LOR 01
NSS : 101052418001 NPSN : 20524886
Jalan PB. Sudirman 82 Telepon/Fax (0331) 4852486 Kode Pos 68118 Jember
Website : www.sdnjemberlor1.sch.id Email : jemberlor1@yahoo.com

Nomor : 420/178/310.01.20524886/2022
Perihal : Pemberitahuan

Kepada
Yth. Wali Murid Kelas I, II, dan V
UPTD Satuan Pendidikan SDN Jember Lor 01
di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan BIAS bagi siswa siswi
kelas I, II dan V pada Senin, 28 November 2022 dengan rincian sebagai
berikut :
1. BIAS Dt bagi siswa siswi kelas I
2. BIAS Td bagi siswa siswi kelas II
3. BIAS HPV bagi siswi kelas V

Mohon sebelum pelaksanaan siswa-siswi diharapkan :

1. Surat ijin dari orang tua
2. Sarapan pagi terlebih dahulu
3. Kondisi sehat atau tidak sedang sakit
4. Data siswa berupa fotocopy KK

Demikian pemberitahuan ini dibuat, atas perhatian dan

kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Jember, 26 November 2022

Kepala Sekolah,

PAIJAN, S.Pd., M.Pd.I.

NIP 19700702 199606 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Nomor Telepon :

adalah orang tua dari siswa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa kami setuju / tidak setuju mengikuti BIAS pada Senin, 28 November
2022.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya tekanan dan paksaan dari
pihak manapun.

NB : Coret salah satu

……….,………………………
Yang membuat pernyataan,

(……………………………)