SURAT PERNYATAAN

SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA LAU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anggraeni Puji Wijayanti

Tempat / Tgl Lahir : Kudus, 08-05-1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dukuh Sunten, Desa Lau Rt.7 Rw. 5, Kecamatan Dawe,

Kabupaten Kudus

Menyatakan dengan sesungguhnya, Bahwa Saya sanggup bertempat tinggal di Desa

Lau selama menjabat sebagai Perangkat Desa Lau.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan
ini tiudak benar, saya bersedia dtuntut sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp 10.000

(Anggraeni Puji Wijayanti, S.Pd)