PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELUK BETUNG
Jl. Penghubung Desa Teluk Betung – Desa Tabuan Asri Kecamatan Pulau Rimau
Kode Pos 30759 Email : puskestelukbetung@gmail.com
No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS / KK (No : ……………………………….…………)
Kunjungan Asuhan Keperawatan / Kebidanan Asuhan Medis Paraf Petugas
Keluhan : Subjective (S): Dokter Asisten
Tanggal : ………..
Umur : ………..

Unit yang dituju:

□ Umum BB : ……….. kg Tanda Vital Objective (O): Kasus
TB : ……….. cm TD : ……… mmHg Baru (B) Lama (L)
□ Anak / MTBS
Nadi : ……… x/m
□ Gigi Nafas : ……… x/m
□ Tindakan Suhu : ……… oC
Skala Nyeri : ……................
□ Lansia
□ Keswa Diagnosis: Assessment (A): Kode ICD X
□ TB
□ Gizi
Terapi: Planning (P): Rujuk;
□ Kesling

Edukasi : Paraf Pasien

Kunjungan Asuhan Keperawatan / Kebidanan Asuhan Medis Paraf Petugas

Keluhan : Subjective (S): Dokter Asisten
Tanggal : ………..
Umur : ………..

Unit yang dituju:

□ Umum BB : ……….. kg Tanda Vital Objective (O): Kasus
TB : ……….. cm TD : ……… mmHg Baru (B) Lama (L)
□ Anak / MTBS
Nadi : ……… x/m
□ Gigi Nafas : ……… x/m
Suhu : ……… oC
□ Tindakan
Skala Nyeri : ……................
□ Lansia
□ Keswa Diagnosis: Assessment (A): Kode ICD X
□ TB
□ Gizi
Terapi: Planning (P): Rujuk;
□ Kesling

Edukasi : Paraf Pasien