SURAT PERMOHONAN

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Kegiatan Aktualisasi

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Teluk Betung
Di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
Golongan II Kabupaten Banyuasin tahun 2022 yang dalam kesempatan ini saya mengajukan
kegiatan aktualisasi berjudul “Edukasi Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut Pada Anak
SDN 01 Pulau Rimau Di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Teluk Betung ” , maka dari itu
saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Rati Krisma, A.Md.Kes
NIP : 199804032022032022
Pangkat / Golongan : Pengatur / II.c
Jabatan : Calon Pelaksana / Terampil – Terapis Gigi

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk dapat:

1. Melakukan konsultasi dengan mentor.
2. Melakukan koordinasi dengan Kepala Sekolah.
3. Membuat media leaflet, dan video edukasi tentang pemeliharaan kesehatan gigi dan
mulut dan menyiapkan bahan yang akan digunakan.
4. Memberikan edukasi tentang pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut.
5. Melakukan evaluasi kegiatan aktualisasi.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas persetujuan
yang diberikan diucapkan terima kasih.

Banyuasin, Oktober 2022

Pemohon,

Rati Krisma, A.Md.Kes

NIP. 199803042022032022