SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI SESUAI DENGAN PERATURAN

MENTERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 109 TAHUN 2019

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Faozi
NIK : 302070908930004
Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas, 09 Agustus 1993
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dusun Ngampel 002/007 Panunggalan, Pulokulon, Grobogan

menyatakan bahwa :
Nama : Paryadi
NIK : 3315060107530044
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................................
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : Dusun Ngampel ........................................................................
002/007 Panunggalan, Pulokulon, Grobogan

adalah suami/istri*) dari :

Nama : Jasmi
NIK : 3315064107580077
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................................
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat : Dusun Ngampel 002/007 Panunggalan, Pulokulon, Grobogan

sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : ............................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini
menjadi tidak sah.

Grobogan, 10 Agustus 2023

Saksi I, Saya yang menyatakan,

Maidatuz Zulaikha Ahmad Faozi

NIK.

Saksi II,

Ahmad Sofi
NIK. 3302071807010001

Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta perkawinan
atau akta nikah.
*) Coret yang tidak perlu.
**) Ditulis nama Ibu Kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun.