KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor : 02-0028802 DAERAH SUMATERA UTARA RESOR NIAS Jalan Bi ret No. 01 Kee. Gun = 22015 T NCAT, I POLICE RECORD Nomor; SKCK/ YANMAS / 5461 /X/ 2019 / INTELKAM This is to certiy that Nama DARWIN DAMAIZEBUA Name denis Kelarnin LAKI- LAK Sex INDONESIA Nationally Agama KATHOLIK Religion MONDRALI, 22 DESEMBER 1994 Place and date of birth Tempat tinggal sekarang ‘SISARAHILI LATO Current addross es Pokeriaan WIRASWASTA Occupation PO ‘S ‘Nomor Kartu Tanda Penduduk 1204" }000z Citizens card numbor NC PN 22 DESEMBER 1994 ‘Selama ia berada dl indonesia dari ‘During hisiier stay in indonesia from ‘Sampai dengan 10 OKTOBER 2019 to This corticate i issued at the request te Te applicant MELENGKAPI ADM. MELAMAR PEKERJAAN. For the purpose 40 OKTOBER 2019 Valid trom ‘Sampai dengan 40 APRIL 2020 To Gunungsitoti 10 OKTOBER 2019 AKEPOLISIAN RESOR NIAS , ALOIS ATUAN INTELKAM