Menanyakan
Pasien bertanya Menjelaskan ttg
keadaan pasien
mslh pasien
1. Rekaman histori perubahan
Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi perubahan
diberlakukan
1 Prosedur Isi dalam prosedur dibagi menjadi 2 Januari 2018
a. Alat dan Bahan
b. Petugas yang melaksanakan
c. Langkah-langkah
KUNJUNGAN RUMAH
Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak Tidak Belaku
1 Apakah petugas menyiapkan materi penyuluhan?
2 Apakah petugas menyiapkan SAP, daftar hadir ?
3 Apakah petugas sarana penyuluhan?
4 Apakah petugas mengucapkan salam ?
5 Apakah petugas menyampaikan hak dan
kewajiban pasien ?
6 Apakah petugas menyampaikan materi
penyuluhan ?
7 Apakah petugas memberi kesempatan kepada
pengunjung untuk bertanya ?
8 Apakah petugas menjawab pertanyaan
pengunjung ?
9 Apakah petugas memberikan salam penutup?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Petugas Pelaksana Penilai / Observer
Program / Kegiatan
................................ ................................