TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

12-07-2023 3308141901960001 KHOIRUL AMIN

12-07-2023 3308145710990007 KARTIKA REZKI

12-07-2023 3308141406910005 MUHAMAD ARIFIN

12-07-2023 3308140505780002 ISMAIL

12-07-2023 3308146009820001 ASRIYAH

12-07-2023 3308144109980006 RATNA INDRA VIANTI

12-07-2023 3308145912060001 PUTRI AULIA WARDANI

12-07-2023 3308144706770005 ROMELAH

12-07-2023 3308142001010005 SLAMET AHMAD TAUFIK

12-07-2023 3308145612030003 KHUSNUL LATIFAH

12-07-2023 3308140307106876 TRI SUKIRNO

12-07-2023 3308140307106876 ISTIKOMAH

12-07-2023 3308141403750002 KHOMARI A HENDRIG

12-07-2023 3308144401790002 SITI MUSRIFAH

12-07-2023 3308144709030004 MAKRIFATUL KHUKMIAH

12-07-2023 3308140307106878 MUH ZAZID

12-07-2023 3308140307106878 ANIK AFRI DARIANI

12-07-2023 3308140307106878 ACHMAD ZABIDI

12-07-2023 3308140307106878 AFRILIA TRI HASTUTI

12-07-2023 3308140407102975 AGUS ACHMAD MAULANA

12-07-2023 3308140407103508 SUDIMARNO

12-07-2023 3308140407103508 LIK ANAH

12-07-2023 3308140407103508 MUHAMMAD ASROF ISWANTO

12-07-2023 3308140407104464 MUJAHIDIN

12-07-2023 3308140407104464 IIN NAVIKA SARI

12-07-2023 3308140407104599 MUJINAH

12-07-2023 3308140407104599 WAHYU KURNIYAWAN

12-07-2023 3308146508030003 TRISNA AYU RAHMAWATI

3308146508920002 LILIK ERMAWATI

12-07-2023

12-07-2023 3308140107730001 YUSRON

12-07-2023 3308145605760003 ROINAH

12-07-2023 3308144907950001 YULI PURWANTI

12-07-2023 3308142006760001 MUHTASOR

12-07-2023 3308146406760002 NUR FADILAH

12-07-2023 3308144604000002 NURUL HIDAYAH

12-07-2023 3308146308010002 ALFIYAH

12-07-2023 3308140609800001 SAEFUL HADI

12-07-2023 3308144704790005 ROMIYATI

12-07-2023 3308142106010001 AHMAD ARIYAWANTO

12-07-2023 3308146402070002 LUSI DIANA RAHMAWATI

12-07-2023 3308141702950008 AHMAD ISMAIL

12-07-2023 3308140408660002 KAMIDI

12-07-2023 3308144102690007 SANIYAH

12-07-2023 3308141403970002 ADI FARHAN KHAMID

12-07-2023 3308144107910003 IKA LULUK MUFIDAH

12-07-2023 3308146407990006 TRI DEWI UTAMI

12-07-2023 3308141404800003 BASOIR

12-07-2023 3308146607830002 SITI NURKHAMIDAH

12-07-2023 3308141409070001 DIVA ERCHAM ROMADHON

L : 21
P : 28
merokok : 18
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

19/01/1996 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

17/10/1999 PEREMPUAN Jawa_Tengah
14/06/1991 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
05/05/1978 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
20/09/1982 PEREMPUAN Jawa_Tengah
01/09/1998 PEREMPUAN Jawa_Tengah
19/12/2006 PEREMPUAN Jawa_Tengah
07/06/1977 PEREMPUAN Jawa_Tengah
20/01/2001 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
16/12/2003 PEREMPUAN Jawa_Tengah
06/05/1974 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
05/07/1975 PEREMPUAN Jawa_Tengah
14/03/1975 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
04/01/1979 PEREMPUAN Jawa_Tengah
07/09/2003 PEREMPUAN Jawa_Tengah
16/04/1972 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
01/07/1970 PEREMPUAN Jawa_Tengah
09/08/1995 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
09/04/2003 PEREMPUAN Jawa_Tengah
04/08/1995 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
31/12/1972 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
25/11/1975 PEREMPUAN Jawa_Tengah
28/07/2003 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
14/07/1979 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
14/05/1993 PEREMPUAN Jawa_Tengah
12/07/1969 PEREMPUAN Jawa_Tengah
23/02/2000 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
25/08/2003 PEREMPUAN Jawa_Tengah
25/08/1992

PEREMPUAN Jawa_Tengah

01/07/1973 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

16/05/1976 PEREMPUAN Jawa_Tengah
09/07/1995 PEREMPUAN Jawa_Tengah
20/06/1976 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
24/06/1976 PEREMPUAN Jawa_Tengah
06/04/2000 PEREMPUAN Jawa_Tengah
23/08/2001 PEREMPUAN Jawa_Tengah
03/03/1980 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
07/07/1981 PEREMPUAN Jawa_Tengah
21/06/2001 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
24/02/2007 PEREMPUAN Jawa_Tengah
17/02/1995 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
04/08/1966 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
01/02/1969 PEREMPUAN Jawa_Tengah
14/03/1997 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
01/07/1991 PEREMPUAN Jawa_Tengah
24/07/1999 PEREMPUAN Jawa_Tengah
14/04/1980 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
26/07/1983 PEREMPUAN Jawa_Tengah
14/09/2007 PEREMPUAN Jawa_Tengah
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Magelang GENTAN

Kab. Magelang GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang GENTAN

Kab. Magelang GENTAN

Kab. Magelang GENTAN

Kab. Magelang GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

DSN GENTAN

Kab. Magelang

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

Tamat SD/Sederajat MENIKAH

Tamat SD/Sederajat MENIKAH
SLTP/Sederajat MENIKAH
Tamat SD/Sederajat MENIKAH
Tamat SD/Sederajat MENIKAH
SLTP/Sederajat MENIKAH
Tamat SD/Sederajat BELUM
Tamat SD/Sederajat MENIKAH
SLTP/Sederajat BELUM
Tamat SD/Sederajat BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM

MENIKAH

MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK

TIDAK

YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 121 82 155 66

TIDAK 118 89 155 46
TIDAK 109 70 151 42
TIDAK 105 77 155 40
TIDAK 111 63 144 40
TIDAK 100 54 141 45.3
TIDAK 150 90 150 64
TIDAK 125 75 160 50
TIDAK 120 80 153 65
TIDAK 130 80 153 39
TIDAK 120 79 162 63
TIDAK 110 70 150 43
TIDAK 130 80 145 57
TIDAK 100 70 150 62
TIDAK 88 68 150 64
TIDAK 118 63 150 53.3
TIDAK 116 72 165 72.1
TIDAK 124 67 175 55
TIDAK 124 63 162 49
TIDAK 129 76 160 52
TIDAK 127 83 153 70.3
TIDAK 120 70 163 65
TIDAK 120 70 162 53
TIDAK 112 76 155 79.4
TIDAK 129 76 155 70
TIDAK 110 67 155 42
TIDAK 120 77 162 57
TIDAK 93 56 156 42

TIDAK 110 70 145 50

TIDAK 130 80 155 71

TIDAK 120 80 160 58
TIDAK 120 78 163 47
TIDAK 120 80 150 46
TIDAK 110 70 155 48
TIDAK 128 74 158 72
TIDAK 130 70 168 53
TIDAK 134 79 165 73
TIDAK 109 82 150 39
TIDAK 138 76 155 41
TIDAK 130 80 155 70
TIDAK 107 62 163 64
TIDAK 113 61 155 42
TIDAK 127 81 150 47
TIDAK 130 70 150 62
TIDAK 130 80 145 38
TIDAK 135 77 163 55
TIDAK 99 64 160 72
TIDAK 120 80 157 57
TIDAK 123 67 160 55
 GANGGUAN PENGEL
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

80 140 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

70 121 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 135 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 70 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
82 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
65 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 75 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
65 70 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
94 89 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
62 78 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 101 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
67 102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 110 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 123 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 89 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 101 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
87 111 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 121 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
99 85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
62 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
82 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
95 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
76 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
88 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

77 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

78 70 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

92 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 128 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 117 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
65 130 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 137 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
81 116 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 75 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
87 109 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
89 107 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 121 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
79 89 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 78 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
73 89 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
62 85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
77 70 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72 88 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 EDUKASI

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA

YA

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

13-07-2023 3308144909690003 MUSAROFAH

13-07-2023 3308141303670001 MUHAIMIN

13-07-2023 3308145003690006 SUMARIYAH

13-07-2023 3308142505960001 AHMAD AGUNG PRABOWO

13-07-2023 3308142510040001 AHMAD ABDUL ROSID

13-07-2023 3308145707690002 NENENG INDRAWATI

13-07-2023 3308142407900001 ARDI YUDHA SURANA

13-07-2023 3308143112720008 SYAMAUN

13-07-2023 3308145703740001 SITI FAUZIYAH

13-07-2023 3308144808000001 TJUT AFRIEDA SYAHARA

13-07-2023 3308140301630001 HARIYONO

13-07-2023 3308146810620001 KHAMIDAH

13-07-2023 3308146302800002 SUMIYATI

13-07-2023 3308140506930003 M. KHAYUN PRIYA PRASETYA

13-07-2023 3308143011040005 SYAHRUL NATA SWARA

13-07-2023 3308146210980004 RONA RANA KHAYANA

13-07-2023 3308145407660003 SITI ASIAH

13-07-2023 3308145606010004 WIDYASTUTI

13-07-2023 3308141812820003 BENI WIDIATMOKO

13-07-2023 3308143005690003 ARIFIN HARIYADI

13-07-2023 3308145207720005 SAROFATUL MUAWANAH

13-07-2023 3308141010040004 WILDAN TAUFIQURROHMAN

13-07-2023 3308145806670006 RUPINI

13-07-2023 3308141703040005 BONGKAR SATRIA

13-07-2023 3308140106720003 SUGIYANTO

13-07-2023 3308146512790004 NUNUNG DWI SISWATI

13-07-2023 3308144211060001 FAUSTINA ATIKAH TARIS

3308141603810003 WARDOYO

13-07-2023

13-07-2023 3308145609830005 PUJI PRIHATININGSIH

13-07-2023 3308140904070001 MUHAMAD RIQZA ARSADA

13-07-2023 3174040810880010 GATOT WIBOWO

13-07-2023 3471064710990001 YEKTI HANDAYANI

13-07-2023 3471064712960001 YEKTI ARTININGSIH

13-07-2023 3308112407850001 MAHFUD SIDIK

13-07-2023 3308114302850003 ROKHANAH

13-07-2023 3308142609900002 SETYO PAMBUDI

3371015912920001 MARISA ANGGRAHANINGTYAS
13-07-2023
DARMAWATI
13-07-2023 3308145408190001 NUSAIBAH SHIREEN AZ ZAHRA

13-07-2023 3273125005760013 PARYATI

13-07-2023 3273124207080003 SOVI JULIANI

13-07-2023 3273126312990021 NOPI ASMAYANI

13-07-2023 3308140103740003 M DEDI HERMAWAN,SH

13-07-2023 3371021907690001 SUTIKNO

13-07-2023 3371024309730001 MULYANINGSIH

13-07-2023 3371020201980002 RONAL SURYA

13-07-2023 3371020410940003 RIDHO OKTA PRAKAMULYA

13-07-2023 3308141806770001 ACHMAD SUSANTO S.FIL.I

13-07-2023 3308141812850001 SUGENG WALUYO

13-07-2023 3308114409920002 ADE SEPTIYANI

13-07-2023 1674041010010002 NUR FALSAFATI SULTAN BALADA

L : 26
P : 24
MEROKOK : 20
PTM SENDIRI : 1
HT TINGGI : 1
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

09/09/1969 PEREMPUAN Jawa_Tengah

13/03/1967 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
10/03/1969 PEREMPUAN Jawa_Tengah
25/05/1996 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
25/10/2004 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
17/07/1969 PEREMPUAN Jawa_Tengah
24/07/1990 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
31/12/1972 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
17/03/1974 PEREMPUAN Jawa_Tengah
08/08/2000 PEREMPUAN Jawa_Tengah
03/01/1963 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
28/10/1962 PEREMPUAN Jawa_Tengah
23/02/1980 PEREMPUAN Jawa_Tengah
05/06/1993 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
30/11/2004 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
22/10/1998 PEREMPUAN Jawa_Tengah
14/07/1966 PEREMPUAN Jawa_Tengah
16/06/2000 PEREMPUAN Jawa_Tengah
18/12/1982 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
30/05/1969 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
12/07/1972 PEREMPUAN Jawa_Tengah
10/10/2004 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
18/06/1967 PEREMPUAN Jawa_Tengah
17/03/2004 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
01/06/1972 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
25/12/1979 PEREMPUAN Jawa_Tengah
02/11/2006 PEREMPUAN Jawa_Tengah
16/03/1981

LAKI-LAKI Jawa_Tengah

16/09/1983 PEREMPUAN Jawa_Tengah

09/04/2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
08/10/1988 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
07/10/1999 PEREMPUAN Jawa_Tengah
07/12/1997 PEREMPUAN Jawa_Tengah
24/07/1985 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
03/02/1985 PEREMPUAN Jawa_Tengah
26/09/1990 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
19/12/1992
PEREMPUAN Jawa_Tengah
14/08/2019 PEREMPUAN Jawa_Tengah
10/05/1976 PEREMPUAN Jawa_Tengah
02/07/2008 PEREMPUAN Jawa_Tengah
20/12/2000 PEREMPUAN Jawa_Tengah
01/03/1974 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
19/07/1969 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
03/09/1973 PEREMPUAN Jawa_Tengah
02/01/1998 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
04/10/1994 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
18/06/1977 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
18/12/1985 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
04/09/1992 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
28/09/2001 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

KALINONGKO

Kab. Magelang

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

KALINONGKO
Kab. Magelang
Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

Kab. Magelang KALINONGKO

 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

Tamat SD/Sederajat CERAI HIDUP

Tamat SD/Sederajat KAWIN
Tamat SD/Sederajat KAWIN
SLTP/Sederajat BELUM KAWIN
Belum Tamat SD/Sederajat BELUM KAWIN
SLTP/Sederajat KAWIN
SLTA/Sederajat KAWIN
SLTA/Sederajat BELUM KAWIN
SLTA/Sederajat KAWIN
SLTA/Sederajat KAWIN
SLTP/Sederajat BELUM KAWIN
Tamat SD/Sederajat KAWIN
SLTP/Sederajat BELUM KAWIN
SLTP/Sederajat BELUM KAWIN
SLTP/Sederajat BELUM
SLTA/Sederajat BELUM KAWIN
SLTA/Sederajat KAWIN
SLTP/Sederajat BELUM KAWIN
SLTA/Sederajat BELUM KAWIN
Diploma IV/Strata I KAWIN
SLTA/Sederajat KAWIN
Belum Tamat SD/Sederajat BELUM KAWIN
Tamat SD/Sederajat CERAI MATI
Belum Tamat SD/Sederajat BELUM KAWIN
Diploma IV/Strata I KAWIN
SLTA/Sederajat KAWIN
Tidak/Belum Sekolah BELUM KAWIN
SLTA/Sederajat KAWIN

SLTA/Sederajat KAWIN
Belum Tamat SD/Sederajat BELUM KAWIN
SLTA/Sederajat BELUM KAWIN
SLTA/Sederajat BELUM KAWIN
SLTA/Sederajat BELUM KAWIN
Diploma IV/Strata I KAWIN
SLTA/Sederajat KAWIN
SLTA/Sederajat KAWIN
Diploma IV/Strata I KAWIN

Tidak/Belum Sekolah BELUM KAWIN

Tamat SD/Sederajat KAWIN
Belum Tamat SD/Sederajat BELUM KAWIN
SLTP/Sederajat BELUM KAWIN
Diploma IV/Strata I BELUM KAWIN
SLTA/Sederajat KAWIN
SLTA/Sederajat KAWIN
SLTP/Sederajat BELUM KAWIN
SLTA/Sederajat BELUM KAWIN
Diploma IV/Strata I BELUM KAWIN
SLTA/Sederajat KAWIN
SLTA/Sederajat KAWIN
Tamat SD/Sederajat BELUM KAWIN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK

YA

TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 129 76 155 70

TIDAK 110 67 155 42
TIDAK 120 77 162 57
TIDAK 93 56 156 42
TIDAK 110 70 145 50
TIDAK 130 80 155 71
TIDAK 120 80 160 58
TIDAK 120 78 163 47
TIDAK 120 80 150 46
TIDAK 110 70 155 48
TIDAK 128 74 158 72
TIDAK 130 70 168 53
TIDAK 150 100 165 73
TIDAK 101 73 150 39
TIDAK 113 68 155 41
TIDAK 119 80 155 70
TIDAK 100 74 163 64
TIDAK 118 79 260 42
TIDAK 110 66 150 47
TIDAK 108 71 150 62
TIDAK 121 76 145 38
TIDAK 132 78 148 60
TIDAK 137 80 153 51
TIDAK 129 81 152 45
TIDAK 140 80 160 70
TIDAK 111 72 160 63
TIDAK 137 79 155 49

TIDAK 113 97 154 56

TIDAK 97 63 155 53
TIDAK 100 68 160 56
TIDAK 32 86 157 58
TIDAK 115 88 152 54
TIDAK 123 89 148 73
TIDAK 134 90 150 50
TIDAK 138 80 154 56
TIDAK 108 65 160 75
TIDAK 136 88 158 65
TIDAK 108 67 155 47
TIDAK 123 68 152 64
TIDAK 110 80 165 54
TIDAK 112 75 165 54
TIDAK 115 70 144 50
TIDAK 132 78 155 63
TIDAK 130 87 153 68
TIDAK 130 80 160 60
TIDAK 100 70 160 52
TIDAK 120 70 145 58
TIDAK 110 70 153 65
TIDAK 143 95 150 45
TIDAK 123 73 157 39
 GANGGUAN PENGEL
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

80 140 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

70 121 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 135 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 70 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
82 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
65 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 75 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
65 70 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
94 89 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
62 78 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 101 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 110 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 123 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 89 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 101 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
76 111 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 121 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
84 84 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
83 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
89 85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 140 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

78 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

78 85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

80 102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 108 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
69 117 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 199 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
87 108 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
87 71 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
65 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
88 117 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 153 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 88 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
88 139 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
67 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85 150 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
84 114 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 148 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 EDUKASI

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA

YA

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

14-07-2023 3308146508030003 TRISNA AYU

RAHMAWATI
14-07-2023 3308146508920002 LILIK ERMAWATI
14-07-2023 3308140107730001 YUSRON
14-07-2023 3308145605760003 ROINAH
14-07-2023 3308144907950001 YULI PURWANTI
14-07-2023 3308142006760001 MUHTASOR
14-07-2023 3308146406760002 NUR FADILAH
3308144604000002 NURUL HIDAYAH
14-07-2023
3308146308010002 ALFIYAH
14-07-2023

14-07-2023 3308140609800001 SAEFUL HADI

14-07-2023 3308144704790005 ROMIYATI
3308142106010001 AHMAD ARIYAWANTO
14-07-2023
3308146402070002 LUSI DIANA
14-07-2023 RAHMAWATI
14-07-2023 3308141702950008 AHMAD ISMAIL
14-07-2023 3308140408660002 KAMIDI
14-07-2023 3308144102690007 SANIYAH
3308141403970002 ADI FARHAN KHAMID
14-07-2023

14-07-2023 3308144107910003 IKA LULUK MUFIDAH

14-07-2023 3308146407990006 TRI DEWI UTAMI
14-07-2023 3308141404800003 BASOIR
14-07-2023 3308146607830002 SITI NURKHAMIDAH
3308141409070001 DIVA ERCHAM
14-07-2023 ROMADHON
14-07-2023 3308145706690005 SARIYAH
3308140806010004 BAGUS PURNOMO
14-07-2023

14-07-2023 3308142702950003 MUH LISIN

14-07-2023 3308141405600004 LUDMAN
3308144712020009 MARATUS SOLIKHAH
14-07-2023

14-07-2023 3308140906930004 ACHMAD ROHIM

 3308144202990001 KHAMIDATUNNAFISAH
14-07-2023

14-07-2023 3308141506190001 AHMAD NURSALIM

3308140504950006 SOLIKHUN
14-07-2023

14-07-2023 3308175005960001 SLAMET RININGSIH

14-07-2023 3323030507870001 PONIRAN
14-07-2023 3308145111840004 SITI ASRIFAH
3308141604870004 AHMAD MAFTUKHAN
14-07-2023

14-07-2023 3308145009880005 SITI MARKAMAH

14-07-2023 3310031810870001 MIYANTO
14-07-2023 3308144707890006 ANIK INDRAYATI
14-07-2023 3308145109880005 SUHARYANTHI
14-07-2023 3308141607880001 ZAENAL MUTAKIM
14-07-2023 3308015407930004 NUR AFIFAH
3308140903830009 MUHAMAD
14-07-2023 JAMALUDIN
14-07-2023 3308146802830004 ISROIYAH
3308140905030001 RIFKI AJI BRAMANTIO
14-07-2023

L : 21
P : 23
Merokok : 16
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

25/08/2003 PEREMPUAN Jawa_Tengah

25/08/1992 PEREMPUAN Jawa_Tengah
01/07/1973 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
16/05/1976 PEREMPUAN Jawa_Tengah
09/07/1995 PEREMPUAN Jawa_Tengah
20/06/1976 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
24/06/1976 PEREMPUAN Jawa_Tengah
06/04/2000
PEREMPUAN Jawa_Tengah
23/08/2001
PEREMPUAN Jawa_Tengah
03/03/1980 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
07/07/1981 PEREMPUAN Jawa_Tengah
21/06/2001
LAKI-LAKI Jawa_Tengah
24/02/2007
PEREMPUAN Jawa_Tengah
17/02/1995 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
04/08/1966 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
01/02/1969 PEREMPUAN Jawa_Tengah
14/03/1997
LAKI-LAKI Jawa_Tengah
01/07/1991 PEREMPUAN Jawa_Tengah
24/07/1999 PEREMPUAN Jawa_Tengah
14/04/1980 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
26/07/1983 PEREMPUAN Jawa_Tengah
14/09/2007
LAKI-LAKI Jawa_Tengah
17/06/1969 PEREMPUAN Jawa_Tengah
08/06/2001
LAKI-LAKI Jawa_Tengah
27/02/1995 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
14/05/1960 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
07/12/2002
PEREMPUAN Jawa_Tengah
09/06/1993 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
02/02/1999
PEREMPUAN Jawa_Tengah
15/06/2019 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
05/04/1995
LAKI-LAKI Jawa_Tengah

10/05/1996 PEREMPUAN Jawa_Tengah

05/07/1987 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
11/11/1984 PEREMPUAN Jawa_Tengah
16/04/1987
LAKI-LAKI Jawa_Tengah
10/09/1988 PEREMPUAN Jawa_Tengah
18/10/1987 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
07/07/1989 PEREMPUAN Jawa_Tengah
11/09/1988 PEREMPUAN Jawa_Tengah
16/07/1988 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
14/07/1993 PEREMPUAN Jawa_Tengah
09/03/1983
LAKI-LAKI Jawa_Tengah
28/02/1983 PEREMPUAN Jawa_Tengah
09/05/2003
LAKI-LAKI Jawa_Tengah
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN
Kab. Magelang DSN GENTAN
Kab. Magelang DSN GENTAN
Kab. Magelang DSN GENTAN
Kab. Magelang DSN GENTAN
DSN GENTAN
Kab. Magelang
DSN GENTAN
Kab. Magelang

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN
DSN GENTAN
Kab. Magelang
DSN GENTAN
Kab. Magelang

Kab. Magelang GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN
Kab. Magelang DSN GENTAN
DSN GENTAN
Kab. Magelang

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN
Kab. Magelang DSN GENTAN
Kab. Magelang DSN GENTAN
DSN GENTAN
Kab. Magelang

Kab. Magelang DSN GENTAN

DSN GENTAN
Kab. Magelang

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN
DSN GENTAN
Kab. Magelang

Kab. Magelang DSN GENTAN

 DSN GENTAN
Kab. Magelang

Kab. Magelang DSN GENTAN

DSN GENTAN
Kab. Magelang

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN
Kab. Magelang DSN GENTAN
DSN GENTAN
Kab. Magelang

Kab. Magelang DSN GENTAN

Kab. Magelang DSN GENTAN
Kab. Magelang DSN GENTAN
Kab. Magelang DSN GENTAN
Kab. Magelang DSN GENTAN
Kab. Magelang DSN GENTAN
DSN GENTAN
Kab. Magelang

Kab. Magelang DSN GENTAN

DSN GENTAN
Kab. Magelang
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

Belum Tamat BELUM KAWIN

SD/Sederajat
Tamat SD/Sederajat BELUM KAWIN
Tamat SD/Sederajat KAWIN
Tamat SD/Sederajat KAWIN
SLTP/Sederajat BELUM KAWIN
Tamat SD/Sederajat KAWIN
Tamat SD/Sederajat KAWIN
Belum Tamat BELUM KAWIN
SD/Sederajat
Belum Tamat BELUM KAWIN
SD/Sederajat
Tamat SD/Sederajat KAWIN
Tamat SD/Sederajat KAWIN
SLTP/Sederajat BELUM KAWIN

Belum Tamat BELUM KAWIN

SD/Sederajat
Tamat SD/Sederajat BELUM KAWIN
SLTP/Sederajat KAWIN
SLTP/Sederajat KAWIN
SLTA/Sederajat BELUM KAWIN

SLTA/Sederajat CERAI HIDUP

SLTA/Sederajat BELUM KAWIN
Tamat SD/Sederajat KAWIN
SLTP/Sederajat KAWIN
Belum Tamat BELUM KAWIN
SD/Sederajat
Tamat SD/Sederajat KAWIN
Belum Tamat BELUM KAWIN
SD/Sederajat
SLTP/Sederajat BELUM KAWIN
Tamat SD/Sederajat KAWIN
Belum Tamat BELUM KAWIN
SD/Sederajat
SLTP/Sederajat KAWIN
SLTP/Sederajat KAWIN

Tidak/Belum Sekolah BELUM KAWIN

SLTP/Sederajat KAWIN

SLTP/Sederajat KAWIN
Tamat SD/Sederajat KAWIN
Tamat SD/Sederajat KAWIN
Tamat SD/Sederajat KAWIN

Tamat SD/Sederajat KAWIN

SLTA/Sederajat KAWIN
SLTP/Sederajat KAWIN
Tamat SD/Sederajat CERAI HIDUP
Tamat SD/Sederajat KAWIN
SLTP/Sederajat KAWIN
SLTP/Sederajat KAWIN

Tamat SD/Sederajat KAWIN

Tamat SD/Sederajat BELUM KAWIN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK

TIDAK

TIDAK

YA
TIDAK

YA

TIDAK

YA
YA
TIDAK

YA

TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

YA
YA

TIDAK

YA
TIDAK

YA

YA

TIDAK
TIDAK
TIDAK

YA

TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK

YA

TIDAK

TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 111 62 150 66

TIDAK 141 80 148 58
TIDAK 111 81 150 65
TIDAK 110 70 156 45
TIDAK 123 73 151 68
TIDAK 134 79 150 47
TIDAK 132 80 161 78

TIDAK 112 42 150 60

TIDAK 113 65 157 51

TIDAK 104 71 155 40

TIDAK 110 80 167 80

TIDAK 123 79 160 60

TIDAK 100 80 160 45

TIDAK 128 75 168 65

TIDAK 120 66 170 49
TIDAK 120 87 150 68

TIDAK 126 81 157 54

TIDAK 110 80 166 50

TIDAK 110 70 155 60
TIDAK 140 90 163 67
TIDAK 121 65 154 82

TIDAK 107 65 148 46.5

TIDAK 131 88 154 51.6

TIDAK 120 80 153 57

TIDAK 110 70 150 40

TIDAK 130 90 150 70

TIDAK 125 70 153 49.5

TIDAK 118 73 160 50

TIDAK 110 70 152 47

TIDAK 130 80 150 53

TIDAK 140 80 161 53

TIDAK 106 72 150 56

TIDAK 132 100 161 60
TIDAK 120 85 165 92.5

TIDAK 121 90 151 70.5

TIDAK 129 82 151 51

TIDAK 122 86 151 35.6
TIDAK 111 61 148 53
TIDAK 114 75 150 47
TIDAK 84 73 145 50
TIDAK 109 65 154 62

TIDAK 118 78 162 48

TIDAK 126 77 153 44.3

TIDAK
 GANGGUAN PENGEL
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

89 81 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

82 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 131 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
61 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
87 196 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
67 112 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
97 112 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

79 141 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

82 125 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

66 94 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

99 138 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

87 174 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

50 97 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

89 112 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

76 125 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
79 116 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

48 106 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

76 81 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

82 91 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 131 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
61 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

60 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

65 147 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

92 139 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

113 141 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

82 106 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

72 116 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

65 125 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

 68 110 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

75 136 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

75 117 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

65 72 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

78 108 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
107 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

90 106 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

65 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

56 162 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
60 141 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
58 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
64 99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 111 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

55 107 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

50 111 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 EDUKASI

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA

YA

YA

YA
YA

YA

YA

YA
YA
YA

YA

YA
YA
YA
YA

YA

YA

YA

YA
YA

YA

YA
YA

YA

YA

YA
YA
YA

YA

YA
YA
YA
YA
YA
YA

YA

YA

YA
 TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

3308147112930006 UMI KULSUM

3308142801960002 NUR KOLIS
3308145302790002 MAZIDATUL AMIN
3308145611730003 MURSINAH
3308147112640156 NURYATI
3308147112670027 ALFIYAH
3308144207850004 SITI MUSLIKAH
3308146110730001 NASIHAH
3308146909660002 LAILIYAH
3307025601920004 NUR HIDAYAH
3308147006600004 URIP IMRONAH
3308136012000004 RISA UMAMI
3308144411760001 SRI LESTARI
3308145305920001 HIDAYATUL KHOIRUL U
3308144107850001 NUR KAYINAH
3307086601830003 SRI MUAWANAH
3308146705760002 SUMARNI
3308146511750001 MU'ARIFAH
3308145412680005 SRI PUJIWAHYUNI
3308145308750001 ISTIANAH
3308146207940002 FITRI ANA
3308142912780003 SOLIKIN
3308135102970004 CHOIRIYAH
3402165111870001 ERNAWATI
3308145009760004 KARMIYATI
3308135602860001 SITI MUSRIFAH
3308135012930002 TITIN ASTUTI
3308096311910001 RITA KUMALASARI
3308147011710006 MUSAIDAH
3308145007630001 SAPIYATUN
3308145406010004 YUNI KARTIKA
3308140708800006 DARMANTO
3308140711690001 UNTUNG
3308145510640002 KASIYAH
3308145101730001 SUMIYANIK
3308144201900003 YAFIN PURNAWATI
3308346801710001 ISMKIYATI
3308145606690001 MUNAWAROH
3317114807880004 YULIANAH
3308144611670001 BOTOK
3308145411630001 SUNIRONAH
3308144984690001 BUR CHASANAH
3308144207700003 ISROWIYAH
3308145212810003 NUR HANIFAH
3308140106820003 SODIKIN
3308135108910002 FARIDA ROFIQOH
3308146312740004 SRI ZUNRIFAH
3308146312830002 NURYANI
3308141511910003 WALUYO
3308145404650003 ASIYAH
3308145610630001 KARSINAH
3308142306850001 MUHAMAD RAMADHAN
3308215602890001 SITI ROMDANAH
3308216502890007 IFA MUSTAMIROH
3308144504700002 MUKTAFIAH
3308145410870003 SITI MUSLIKAH
3325145601960001 JUMANAH
3308146904720002 KHOTIMAH
3308144302640001 TITIN ERNA
3308144404860009 WINDARTI
3308135012940004 LILIS SUWAIDAH
3308144706850003 NANIK ROHMAH
3308147008660001 JUMILAH
3308141308690006 AGUS BUDIYONO1
3308146307680001 YOMINAH
3308145512870006 ULWIYAH
3308145409850002 MARFITA
3308141501800004 NUR ROKHIM
3308145001860003 ALIYAH
3308145208630003 NUNUK ARIYANI
3308144609740002 SRI ROCHYATI
3308156207920003 ANIK SARTIKA
3308146003720002 BANIYAH
3308140601890001 AHMAT SAFII
3308146408750002 ZUMAROH
3308145708850004 SOBIYATI
3308144501750003 SRIYATI
3308142609900001 KOMARI
3308145406880001 YUMITRI SOLIKHATI
3308144402760001 MUNTIMAH
3301456087900001 SITI ROCHANAH
3308147112620123 ROMDIYAH
3308141012900005 NUR WAHID

P : 71
L : 12
ptm sendiri : 15
ptm keluarga : 9
ht tinggi : 15
gds tinggi : 2
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

31-12-1993 PEREMPUAN Jawa_Tengah

28-08-1996 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
13-02-1979 PEREMPUAN Jawa_Tengah
08-06-1973 PEREMPUAN Jawa_Tengah
31-12-1962 PEREMPUAN Jawa_Tengah
31-12-1967 PEREMPUAN Jawa_Tengah
02-07-1985 PEREMPUAN Jawa_Tengah
21-10-1973 PEREMPUAN Jawa_Tengah
29-09-1966 PEREMPUAN Jawa_Tengah
16-01-1992 PEREMPUAN Jawa_Tengah
30-06-1966 PEREMPUAN Jawa_Tengah
20-12-2000 PEREMPUAN Jawa_Tengah
04-11-1976 PEREMPUAN Jawa_Tengah
13-07-1992 PEREMPUAN Jawa_Tengah
01-07-1985 PEREMPUAN Jawa_Tengah
26-01-1983 PEREMPUAN Jawa_Tengah
27-05-1976 PEREMPUAN Jawa_Tengah
25-11-1975 PEREMPUAN Jawa_Tengah
14-12-1968 PEREMPUAN Jawa_Tengah
13-08-1975 PEREMPUAN Jawa_Tengah
02-0701994 PEREMPUAN Jawa_Tengah
29-12-1978 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
11-02-1997 PEREMPUAN Jawa_Tengah
11-11-1987 PEREMPUAN Jawa_Tengah
15-09-1976 PEREMPUAN Jawa_Tengah
16-02-1986 PEREMPUAN Jawa_Tengah
10-12-1993 PEREMPUAN Jawa_Tengah
23-11-1991 PEREMPUAN Jawa_Tengah
30-11-1971 PEREMPUAN Jawa_Tengah
15-07-1963 PEREMPUAN Jawa_Tengah
14-06-2001 PEREMPUAN Jawa_Tengah
07-08-1988 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
07-11-1969 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
15-10-1964 PEREMPUAN Jawa_Tengah
11-01-1973 PEREMPUAN Jawa_Tengah
02-01-1990 PEREMPUAN Jawa_Tengah
08-01-1971 PEREMPUAN Jawa_Tengah
16-06-1969 PEREMPUAN Jawa_Tengah
08-07-1988 PEREMPUAN Jawa_Tengah
06-11-1967 PEREMPUAN Jawa_Tengah
14-11-1963 PEREMPUAN Jawa_Tengah
09-04-1969 PEREMPUAN Jawa_Tengah
02-07-1970 PEREMPUAN Jawa_Tengah
12-12-1981 PEREMPUAN Jawa_Tengah
01-06-1968 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
11-08-1991 PEREMPUAN Jawa_Tengah
23-12-1974 PEREMPUAN Jawa_Tengah
23-12-1983 PEREMPUAN Jawa_Tengah
15-11-1991 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
14-04-1965 PEREMPUAN Jawa_Tengah
16-10-1963 PEREMPUAN Jawa_Tengah
23-06-1985 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
16-02-1989 PEREMPUAN Jawa_Tengah
25-02-1980 PEREMPUAN Jawa_Tengah
15-04-1970 PEREMPUAN Jawa_Tengah
14-10-1987 PEREMPUAN Jawa_Tengah
16-01-1996 PEREMPUAN Jawa_Tengah
29-04-1972 PEREMPUAN Jawa_Tengah
03-07-1964 PEREMPUAN Jawa_Tengah
14-04-1986 PEREMPUAN Jawa_Tengah
10-12-1994 PEREMPUAN Jawa_Tengah
07-06-1985 PEREMPUAN Jawa_Tengah
30-08-1966 PEREMPUAN Jawa_Tengah
13-08-1969 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
23-07-1968 PEREMPUAN Jawa_Tengah
28-06-1984 PEREMPUAN Jawa_Tengah
14-09-1985 PEREMPUAN Jawa_Tengah
15-01-1980 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
10-01-1980 PEREMPUAN Jawa_Tengah
12-08-1963 PEREMPUAN Jawa_Tengah
06-09-1974 PEREMPUAN Jawa_Tengah
22-07-1992 PEREMPUAN Jawa_Tengah
20-03-1972 PEREMPUAN Jawa_Tengah
06-01-1989 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
24-08-1975 PEREMPUAN Jawa_Tengah
17-08-1985 PEREMPUAN Jawa_Tengah
15-01-1975 PEREMPUAN Jawa_Tengah
26-09-1990 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
14-06-1988 PEREMPUAN Jawa_Tengah
04-02-1976 PEREMPUAN Jawa_Tengah
16-07-1979 PEREMPUAN Jawa_Tengah
31-12-1962 PEREMPUAN Jawa_Tengah
10-12-1990 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Magelang KALEGEN

Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
Kab. Magelang KALEGEN
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

BURUH
SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP

SD/SLTP O

IBU RUMAH TANGGA

PEDAGANG / WIRASWASTA

SLTA IBU RUMAH TANGGA A

SD/SLTP

SD/SLTP
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP
IBU RUMAH TANGGA
PEDAGANG / WIRASWASTA A
IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA B
IBU RUMAH TANGGA O
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP O
SD/SLTP B
B

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB
SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB
IBU RUMAH TANGGA B
SD/SLTP
BURUH
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA O
SD/SLTP
SD/SLTP BURUH O
IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP

SD/SLTP
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP B
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA B
SD/SLTP
IBU RUMAH TANGGA B
SD/SLTP
SLTA O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP
PETANI
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA O
IBU RUMAH TANGGA O
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP
SLTA B

BURUH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

YA

YA
YA
YA

YA

YA
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

124 79 160 63
116 71 154 43
120 80 156 49
130 80 144 53
122 65 156 52
140 80 155 40
125 80 155 56
130 50 159 59
140 50 158 62
128 82 152 58
110 80 149 48
120 80 157 88
173 90 153 70
125 85 165 75
120 80 147 72
120 80 153 74
110 70 152 49
130 80 150 63
140 50 150 76
130 79 153 60
100 70 149 76
120 80 163 61
117 66 152 52
120 80 146 74
100 70 144 44
128 75 143 71
114 69 150 80
120 80 146 47
140 80 143 53
120 80 140 64
118 61 144 50
90 70 162 47
100 80 163 68
147 84 157 44
140 90 151 56
110 80 152 61
128 78 144 43
110 70 140 55
127 69 144 80
145 71 143 58
100 70 149 39
162 80 155 48
120 80 155 65
140 80 150 73
169 105 162 73
114 72 147 44
143 85 159 65
120 80 148 64
118 70 161 54
119 58 147 49
120 80 145 67
117 63 168 56
100 80 148 54
112 66 151 40
160 90 141 54
140 80 150 54
119 67 155 53
130 80 150 62
157 88 144 42
90 70 146 58
120 80 154 70
127 76 156 66
160 80 150 50
166 97 160 99
120 80 138 56
140 73 140 58
120 80 153 44
131 85 161 62
140 86 152 50
120 80 147 42
114 68 154 54
160 90 145 71
120 80 150 71
118 79 162 58
170 90 156 62
100 70 157 59
140 90 151 75
120 80 163 68
100 70 144 60
148 79 150 48
200 100 146 68
140 80 155 65
145 85 160 42
 GANGGUAN PENGEL
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

77 135
70 81
74 115
82 90
70 168
78 94
78 150
70 90
82 98
116
82 100
92 95
86 194
82 103
84 95
72 79
80 90
84 132
82 86
82 86
97
72 80
96
193
757 105
97
114 77
75 105
75 101
86 99
132
83
85 96
130
75 352
85 89
 101
75 146
99
147
80 110
95
85 121
85 94
131
70 80
80 88
80 96
99
108
90 140
99
75 107
123
80 96
80 79
101
80 115
94
80 110
77
147 135
62 93
123
81 108
125
75 116
99
70 79
80
99
74
92 81
109
75 350
86 161
83 155
90 87
75 143
 124
80 99
85 81
125
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS
EDUKASI