TATA CARA PENGISIAN, PENGGANTIAN, PENGEMBALIAN, DAN

PEMUSNAHAN BLANGKO IJAZAH, SERTA PENATAUSAHAAN IJAZAH

A. Tata Cara Pengisian Blangko Ijazah

1. Petunjuk Umum Pengisian Blangko Ijazah sebagai berikut:
a. Ijazah diterbitkan oleh Satuan Pendidikan yang bersangkutan.
b. Ijazah terdirl dari 2 (dua) muka dicetak bolak-balik. Pada halaman depan berisi identitas dan redaksi,
sedangkan pada halaman belakang berisi nama mata pelajaran dan daftar nilai.
c. Daftar mata pelajaran pada halaman belakang sesuai dengan kurikulum yang berlaku.
d. Pengisian Ijazah menggunakan tulisan tangan dengan tulisan huruf yang benar, jelas, rapi, bersih,
dan mudah dibaca, menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur dan tidak mudah
dihapus.
e. Jika terjadi kesalahan dalam pengisian Ijazah tidak boleh dicoret, ditimpa, atau dihapus, melainkan
harus diganti dengan Blangko Ijazah yang baru, untuk itu perlu kehati-hatian dalam pengisian.
f. ljazah yatg mengalami kesalahan pengisian disilang dengal tinta warna hitam pada kedua sudut yang
berlawanan pada halaman depan dan belakang.

2. Petunjuk Khusus Pengisian Halaman Depan Blangko Ijazah SMP

a. Gambar Ijazah SMP

b. Keterangan petunjuk khusus pengisian halaman depan Blangko Ijazah sebagaimana dimaksud
pada angka 1 sampai dengan angka 15 sebagaimana contoh gambar.
1) Angka 1 diisi dengan nama Satuan Pendidikan bersangkutan yang menerbitkan Ijazah sesuai
dengan nomenklatur.
2) Angka 2 diisi dengan Nomor Pokok Sekolah Nasional yang menerbitkan Ijazah.
3) Angka 3 diisi dengan nama nomenklatur kabupaten/kota (tanpa mencoret) yang merujuk pada
ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai kode, data wilayah administrasi
pemerintahan, dan pulau.
Contoh penulisan Kota Bandung:

4) Angka 4 diisi dengan nama provinsi untuk Ijazah dalam negeri atau nama negara untuk Ijazah
luar negeri.
5) Angka 5 diisi dengan narna peserta didik pemilik Ijazah menggunakan huruf kapital seluruhnya.
Nama harus sama dengan yang tercantum pada akta kelahiran/dokumen kelahiran yang sah
sesuai dengan peraturan perundangundangan atau ljazah yang diperoleh dari Satuan
Pendidikan jenjang di bawahnya.
Contoh : BUDI DOREMI
6) Angka 6 diisi dengan tempat dan tanggal lahir peserta didik pemilik Ijazah. Tempat dan tanggal
lahir harus sama dengan yang tercantum pada akta kelahiran/dokumen kelahiran yang sah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau Ijazah yang diperoleh dari Satuan
Pendidikan jenjang di bawahnya.
Contoh : Kota Serang, 17 Januari 2005
7) Angka 7 diisi dengan nama ayah, ibu, atau wali pemilik ljazah.
8) Angka 8 diisi dengan Nomor Induk Siswa pemilik Ijazah pada Satuan Pendidikan yang
bersangkutan seperti tercantum pada buku induk.
9) Angka 9 diisi dengan Nomor Induk Siswa Nasional pemilik Ijazah. Nomor Induk Siswa Nasional
adalah nomor pengenal identitas peserta didik yang bersifat unik, standar dan dibuat oleh
sistem Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.
10) Angka 11 diisi dengan nama kabupaten/kota tempat penerbitan secara lengkap. Untuk
penulisan "Kabupaten" dapat disingkat menjadi "Kab.".

11) Angka 12 diisi dengan tanggal penerb itat ljazah oleh Satuan Pendidikan. Penulisan tanggal
yang terdiri 1 digit ditulis tanpa angka "0" di depan. Penulisan bulan ditulis lengkap dengal huruf,
huruf awal ditulis kapital.
Contoh penulisan tanggal : 1 Juli 2023

12) Angka 13 diisi dengan nama Kepala Sekolah/Kepala SKB/Ketua PKBM dari Satuan Pendidikan
bersangkutan yang menerbitkan ljazah dan dibubuhkan tanda tangan. Bagi Kepala Sekolah/
Kepaia SKB/Ketua PKBM yang berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) diisi dengan
menyertai Nomor Induk Pegawai (NIP), sedangkan Kepala Sekolah/Kepala SKB/Ketua PKBM
yang bukan berstatus PNS diisi satu buah strip (-). Pengisian juga memperhatikan ketentuan
bahwa penandatalganan Ijazah tidak perlu mencantumkan tulisan "Plt" atau "Pelaksana Tugas"
pada kolom nama atau jabatan.
13) Angka 14 dibubuhkan stempel Satuan Pendidikan bersangkutal yang menerbitkan Ijazah sesuai
dengan nomenklatur.
14) Angka 15 ditempelkan pas foto peserta didik yang terbaru, ukuran 3 cm x 4 cm, hitam putih atau
berwarna, dibubuhi cap jari pemilik Ijazah, serta stempel menyentuh pas foto.
3. Petunjuk Khusus Pengisian Halaman Belakang Blangko Ijazah SMP
a. Pengisian halaman belakang Blangko Ijazah SMP

b. Keterangan angka dalam petunjuk halaman belakang sebagaimana pada Gambar.

1) Angka 1, angka 2, angka 3, dan angka 4 diisi sesuai dengan yang tertulis pada halaman depan
ljazah.
2) Angka 6 diisi dengan tulisan tangan yang berisi nilai yang diperoleh dari Satuan Pendidikan
sesuai dengan ketentuan pada Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi Nomor 21 Tahun 2022 tentang Standar Penilaian Pendidikan pada Pendidikan Anak
Usia Dini, Jenjang Pendidikan Dasar, dan Jenjang Pendidikal Menengah.
Nilai untuk setiap mata pelajaran yang dimaksud pada angka 6 ditulis dalam skala 0-100
dengan pembulatan 2 (dua) angka di belakang koma.
Contoh:
72,495 dibulatkan menjadi 72,50
85,754 dibulatkan menjadi 85,75

3) Angka 7 diisi dengan tulisan tangan yang berisi rata-rata nilai dari kolom di atasnya dalam skala
0-100 dengan pembulatan 2 (dua) angka di belakang koma.
Contoh:
72,495 dibulatkan menjadi 72,50
85,754 dibulatkan menjadi 85,75

4) Angka 8, angka 9, angka 10, dan angka 11 diisi sesuai dengan yang tertulis pada halaman
depan Ijazah.
B. Penggantian dan Pengembalian Blangko Ijazah
1. Contoh Format Berita Acara Serah Terima Penggantian Blangko Ijazah yang mengalami kesalahan
pengisian dan/atau kerusakan selama proses pengisian oleh Satuan Pendidikan kepada Dinas

Berita Acara Serah Terima dibuat dua rangkap, dibubuhi tanda tangan di atas meterai Rp.10.000, dan
dibubuhi stempel masing-masing pihak.
Rangkap pertama untuk PIHAK PERTAMA dibubuhi meterai pada sisi PIHAK KEDUA.
Rangkap kedua untuk PIHAK KEDUA dibubuhi meterai pada sisi PIHAK PERTAMA.

2. Contoh Format Berita Acara Penggantian Blangko ljazah yangmengalami kesalahan pengisian dan/ atau
kerusakan selama proses pengisian oleh SILN, Satuan Pendidikan Kesetaraan di luar negeri, dan
Satuan Pendidikan dengan kondisi geogralis yang sulit diakses
 Berita Acara ditandatangani oleh Kepala Satuan Pendidikal di atas meterai Rp.10.000 dan dibubuhi
stempel Satuan Pendidikan.

3. Contoh Format Berita Acara Serah Terima Pengembalian Blangko ljazah yar,g tidak terpakai

Berita Acara Serah Terima dibuat dua rangkap, dibubuhi tanda tangan di atas meterai Rp.10.000,-, dan
dibubuhi stempel masing-masing pihak.
Rangkap pertama untuk PIHAK PERTAMA dibubuhi meterai pada sisi PIHAK KEDUA.
Rangkap kedua untuk PIHAK KEDUA dibubuhi meterai pada sisi PIHAK PERTAMA.
C. Pemusnahan Blangko Ijazah
Contoh Format Berita Pemusnahan Blangko Ijazah oleh Dinas

Berita Acara Pemusnahan Blangko Ijazah ditandatangani di atas meterai Rp.10.000,- dan dibubuhi
stempel masing-masing pihak'

D. Penatausahaan Ijazah
1. Format matriks penatausahaan ljazah yang berisi data pemanfaatan Blangko Ijazah oleh Satuan
Pendidikan untuk masing-masing peserta didik.

2. Format matriks penatausahaan llazah oleh Satuan Pendidikan dan Dinas yang berisi data pemanfaatan,
penggantian, dan pengembalian Blangko ljazah.