PETUNJUK TEKNIS PENULISAN

BLANGKO IJAZAH SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. PETUNJUK UMUM

1. Ijazah SMA diterbitkan oleh satuan pendidikan yang bersangkutan, kecuali sekolah
yang belum memiliki Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)

2. Terdapat tiga jenis Ijazah yaitu; Ijazah untuk sekolah yang menggunakan Kurikulum
2006, Ijazah untuk sekolah yang menggunakan Kurikulum 2013, dan Ijazah untuk
satuan pendidikan kerjasama (SPK).

3. Perbedaan Ijazah antara kurikulum 2013 dengan SPK terletak pada Daftar Nilai yang
terletak di halaman belakang dan kode blangko yang terletak di halaman muka,
contoh:

No Kode Keterangan
1. DN-02 M-SMA/13/0000001 Kurikulum 2013 SMA
2. DN-02 M-SMA/SPK/0000001 SMA pada SPK

4. Ijazah terdiri dari 2 muka dicetak bolak-balik. Pada halaman depan berisi identitas dan
redaksi, sedangkan pada halaman belakang berisi daftar nilai beserta nama mata
pelajaran.

5. Ijazah satuan pendidikan diisi oleh panitia penulisan Ijazah yang dibentuk dan
ditetapkan oleh kepala sekolah;

6. Penulisan Ijazah berurut berdasarkan Daftar US-1, jika ada siswa yang tidak lulus
maka dilanjutkan kepada siswa berikutnya yang lulus.

7. Pengisian Ijazah menggunakan tulisan tangan dengan tulisan huruf yang benar,
jelas, rapi, bersih dan mudah dibaca, menggunakan tinta warna hitam yang tidak
mudah luntur dan tidak mudah dihapus.

9. Jika terjadi kesalahan dalam pengisian, ijazah tidak boleh dicoret, ditimpa, atau
dihapus (tipe-ex), melainkan harus diganti dengan blangko ijazah yang baru, untuk itu
perlu kehati-hatian dalam penulisan.

10. Ijazah yang mengalami kesalahan pengisian disilang dengan tinta warna hitam pada
kedua sudut yang berlawanan pada halaman depan dan belakang.

11. Ijazah yang mengalami kesalahan pengisian/rusak/cacat dikembalikan ke Dinas

Pendidikan Provinsi untuk dimusnahkan untuk diganti dengan bangko ijazah yang
baru dengan dilengkapi Berita Acara Serah terima Blanko ijazah yang salah dan
penggantinya.

12. Jika terdapat sisa blangko Ijazah SMA di sekolah, kepala sekolah mengembalikan
sisa blangko Ijazah tersebut ke Dinas Pendidikan Provinsi melalui Cabang Dinas
Pendidikan dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh kepala sekolah
dan diketahui oleh pejabat Cabang Dinas Pendidikan.

13. Sisa blangko Ijazah yang terdapat di Dinas Pendidikan Provinsi dimusnahkan setelah
6 (enam) bulan terhitung sejak jadwal pengisian ijazah dengan disertai berita acara
 pemusnahan disaksikan oleh pejabat Dinas Pendidikan Provinsi atau pejabat yang
mewakili dan pihak kepolisian.

14. Dalam hal terdapat kesalahan penulisan dalam ijazah setelah sisa blangko ijazah
dimusnahkan, maka dapat dilakukan perbaikan dengan menerbitkan surat keterangan
oleh kepala satuan pendidikan yang bersangkutan.

15. Satuan Pendidikan / Dinas Pendidikan Provinsi maupun Cabang Dinas

Pendidikan Wilayah I s.d XIII tidak diperkenankan untuk menahan atau tidak
memberikan Ijazah kepada pemilik Ijazah yang sah dengan alasan apapun.

15. Siswa pemilik Ijazah SMA yang sudah pindah domisili, dapat mengambil ijazah ke
satuan pendidikan yang menerbitkan Ijazah.

16. Satuan Pemdidikan wajib melaporkan jumlah blanko Ijazah yang digunakan ke Dinas
Pendidikan provinsi melalui Cabang Dinas Pendidikan di wilayah masing-masing.

B. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN MUKA

1) Angka 1 diisi nama sekolah yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur
Contoh:
SMA Negeri 1 Bogor
SMA Negeri 1 Batujajar
SMA Mutiara Baru

2) Angka 2 diisi dengan Nomor Pokok Sekolah Nasional yang menerbitkan Ijazah

3) Angka 3 diisi dengan nama nomenklatur kabupaten/kota* (tanpa mencoret) merujuk

kepada Peraturan Kementrian Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2019 tentang
Perubahan Atas Peraturan Dalam Negeri Nomor 137 Tahun 2017 Tentang Kode dan
Data Wilayah Administrasi Pemerintahan dan Pulau.

Contoh : Kabupaten/Kota Bandung

4) Angka 4 diisi dengan nama provinsi.

5) Angka 5 diisi dengan nama siswa pemilik Ijazah dengan menggunakan huruf kapital
seluruhnya. Nama harus sama dengan yang tercantum pada akta
kelahiran/dokumen Kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang di bawahnya.

Contoh : BUDI DARMONO

6) Angka 6 diisi dengan tempat dan tanggal lahir siswa pemilik ijazah. Tempat dan
tanggal lahir harus sama dengan yang tercantum pada akta kelahiran/dokumen
kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau ijazah yang
diperoleh dari satuan pendidikan jenjang di bawahnya.

Contoh: Kota Bandung, 17 Januari 2005

7) Angka 7 diisi dengan nama orang ayah, ibu atau wali siswa pemilik Ijazah.

8) Angka 8 diisi dengan Nomor Induk Siswa pemilik Ijazah pada satuan pendidikan yang
bersangkutan seperti tercantum pada buku induk.
.
9) Angka 9 diisi dengan Nomor Induk Siswa Nasional pemilik Ijazah. Nomor Induk Siswa
Nasional adalah nomor pengenal identitas siswa yang bersifat unik, standard an
dibuat oleh sistem Kementrian pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi.

10) Angka 11 diisi dengan nama kabupaten/kota tempat penerbitan secara lengkap
Contoh:
Kota Bandung
Kabupaten Bandung

11) Angka 12 diisi dengan tanggal penerbitan ijazah oleh satuan pendidikan.
Penulisan tanggal yang terdiri 1 digit ditulis tanpa angka “0” di depan. Penulisan
bulan ditulis lengkap dengan huruf, huruf awal ditulis kapital.
Contoh:
1 Juli 2022

12) Angka 13 diisi dengan nama kepala sekolah dari satuan pendidikan bersangkutan
yang menerbitkan ijzah dan dibubuhkan tanda tangan. Bagi kepala sekolah
yang berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) diisi dengan menyertai Nomor
Induk Pegawai (NIP), sedangkan kepala sekolah yang bukan berstatus PNS diisi
satu buah strip (-). Pengisian juga memperhatikan ketentuan bahwa
penandatanganan ijazah tidak perlu mencantumkan tulisan “Plt” atau “Pelaksanan
Tugas” pada kolom nama atau jabatan.

13) Angka 14 dibubuhkan stempel satuan pendidikan bersangkutan yang menerbitkan

Ijazah sesuai dengan nomenklatur.

14) Angka 15 ditempelkan pasfoto peserta didik yang terbaru ukuran 3 cm x 4 cm hitam
putih atau berwarna, dibubuhi cap jari pemilik Ijazah serta stempel menyentuh pasfoto.

C. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN BELAKANG

1) Angka 1 diisi dengan nama pemilik Ijazah dengan menggunakan huruf kapital
seluruhnya. Nama harus sama dengan yang tercantum pada akta
kelahiran/dokumen Kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang di bawahnya.

2) Angka 2 diisi dengan tempat dan tanggal lahir pemilik Ijazah. Tempat dan tanggal
lahir harus sama dengan yang tercantum pada akta kelahiran/dokumen kelahiran
yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau ijazah yang diperoleh
dari satuan pendidikan jenjang di bawahnya.

3) Angka 3 diisi dengan Nomor Induk Siswa pemilik Ijazah pada satuan pendidikan yang
bersangkutan seperti tercantum pada buku induk.

4) Angka 4 diisi Nomor Induk Siswa Nasional yang aktif. Nomor Induk Siswa Nasional
adalah nomor pengenal identitas siswa yang bersifat unik, standard an dibuat oleh
sistem Kementrian pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi

5) Angka 6 diisi dengan Nilai Ujian Sekolah yang diperoleh sesuai Surat Edaran Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1 Tahun 2021 tentang Peniadaan Ujian Nasional
dan Ujian Kesetaraan serta Pelaksanaan Ujian Sekolah dalam Masa Darurat
Penyebaran Corona Virus Disease (Covid-19/dan/perubahannya). Nilai Ujian Sekolah
 untuk setiap mata pelajaran yang dimaksud pada angka 6 ditulis dalam skala 0-100
dengan pembulatan 2 (dua) angka di belakang koma.
Contoh :

Mata Pelajaran Nilai Ujian Sekolah

Bahasa Indonesia 83,47
Matematika 83,53
Bahasa Inggris 85,17
dst.

6) Angka 7 diisi dengan rata-rata nilai dari kolom di atasnya dalam skala 0-100 dengan
pembulatan 2 (dua) angka di belakang koma.
Contoh:
Mata Pelajaran Nilai Ujian Sekolah
Bahasa Indonesia 83,47
Matematika 83,53
Bahasa Inggris 85,17
dst. …
Rata-rata 83,67

7) Angka 8 diisi dengan nama nomenklatur kabupaten/kota tempat penerbitan secara

lengkap.

8) Angka 9 diisi tanggal penerbitan ijazah dengan tulisan angka dan bulan ditulis dengan
menggunakan huruf kapital di depan (tidak disingkat) sesuai dengan angka 12
halaman depan.

9) Angka 10 diisi dengan nama kepala sekolah dan NIP dari kepala satuan pendidikan
bersangkutan yang menerbitkan Ijazah dan dibubuhkan tanda tangan kepala satuan
pendidikan bersangkutan. Bagi yang berstatus non pegawai negeri diisi strip (-).

10) Angka 11 dibubuhkan stempel satuan pendidikan bersangkutan yang

menerbitkan Ijazah sesuai nomenklatur sesuai dengan Angka 14 halaman depan.

Bandung, April 2022

a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA BARAT
Kepala Bidang Pembinaan SMA,

I Made Supriatna, S.Pd., M.Si.

Pembina Tk. I
NIP 196802061998021004
 1

2
3
4
5
6
7
8
9

11 12

15 14 13
 1

2
3
4
5
6

7
8
9

11 12

15 14 13
 1

2
3
4
5
6

7
8
9

11 12

15 14 13
1
2
3
4

7
8 9

11
10
1
2
3
4

8 9

11
10
1
2
3
4

7
8 9

11
10
Contoh Blangko Ijazah Halaman Belakang SPK

1
2
3
4

7
8
9

11
10