Ginekologi 02-09-2023
Ginekologi 02-09-2023
1
AST/SGOT 16.00
ALT/SGPT 8.00
Albumin 4.30
Glukosa Darah (Sewaktu) 97
BUN 6.6
Kreatinin 0.70
e-LFG 124.72
Kalium (K) - Serum 3.64
Natrium (Na) - Serum 136
2
BED IDENTITAS DIAGNOSIS AWAL DIAGNOSA AKHIR PLANNING LABORATORIUM
202.1 23025339 Carcinoma Cervix stadium IV A Carcinoma Cervix stadium IV A P: Perbaikan KU 01-09-2023 20:25:08
NI NYOMAN SUGIANI + Hidrouretheronephrosis Sedang + Hidrouretheronephrosis Sedang Pdx: DL, kimia Analisis Gas Darah
BDA 58 th (P2-32 th) Bilateral Bilateral Tx: TCO2 27.80
+ Retensio urine on catheter ec + Retensio urine on catheter ec - kaltrofen supp II single dose SO2c 99.0
Infiltrasi Bladder Neck Infiltrasi Bladder Neck - IVFD Nacl 0.9% 20tpm HCO3- 26.70
MRS 01-09-2023 19:43:58 + Post Uretherosistoscopy + Biopsi + Post Uretherosistoscopy + Biopsi - Transfusi PRC s/d HB >10gr/dl BEecf 3.4
BPJS - KIS, KELAS III Buli (4/7/2023) Buli (4/7/2023) Premedikasi 1 ampul dexametason dan 1 pO2 116.00
+ Post insersi CDL temporer V.Jugular + Post insersi CDL temporer ampul diphenhidramin. pCO2 35.0
BR KUNG DALUNG KUTA D (1/8/23) V.Jugular D (1/8/23) - Mst 10mg tiap 8 jam PO pH 7.49
UTARA BDG + DVT Ekst Inferior S (WELL Score + DVT Ekst Inferior S (WELL Score - omeprazole 1 vial tiap 12 jam IV
5) 5) - konsul TS Interna-nefro APTT 29.8
Golongan darah O+ + CKD stg V ec susp NO on HD + CKD stg V ec susp NO on HD - konsul TS Vaskular PPT 15.5
reguler reguler INR 1.10
PRC ready 2 kolf - Hipertensi Stage I - Hipertensi Stage I TS Interna
+ DVT Ext Inferior S + DVT Ext Inferior S - IVFD Nacl 0,9% 8 tpm 01-09-2023 20:16:16
+ Anemia Berat (4.6) N-N + Anemia Berat (4.6) N-N - Diet CKD 35 kkal/kg/hari + Protein 1,2 PLT 286.00
+ Hipoalbumin (2.3) + Hipoalbumin (2.3) gr/kg/hari MCHC 34.10
+ Pain Related Neoplsma + Pain Related Neoplsma - Amlodipin 5 mg tiap 24 jam IO MCH 28.80
+ Karnofsky score 40 + Karnofsky score 40 - Bisoprolol 2.5 mg tiap 24 jam IO MCV 84.40
- Transfusi PRC s/d Hb 10 g/dL on HD HCT 13.50
HD elektif 2x/minggu HGB 4.60
Last HD : 29/8/23 WBC 14.92
Next HD : Usul 2/9/23
USG Abdomen Atas Bawah Buli : biopsi : 10-07-2023 Akses : CDL temporer vena jugular Dextra. AST/SGOT 19.00
22-05-2023 Infiltrasi Adenocarcinoma, dapat Usul Transfusi PRC 1 kolf di ruangan, 2 ALT/SGPT 5.00
- Mengesankan gambaran malignant berasal dari serviks. kolf on HD (ready 2 kolf) Albumin 2.30
mass pada cervix hingga corpus uteri Glukosa Darah (Sewaktu) 82
dengan komponen kalsifikasi Thorax AP (01-08-2023) TS Bedah BUN 21.9
didalamnya yang meluas ke vagina 1/3 - Cardiomegaly - Cek D-Dimer e-LFG 5.62
proksimal dan vesica urinaria - Efusi pleura kanan minimal - USG Duplex Kreatinin 7.29
menyebabkan hidroureteronephrosis - Spondylosis thoracalis - Start Heparinisasi Kalium (K) - Serum 3.24
sedang bilateral - Terpasang CDL dengan tip distal Heparinisasi bolus 4000IU dilanjutkan Natrium (Na) - Serum 128
- Hepar, GB, lien, pankreas tak tampak terproyeksi setinggi paravertebrae dengan maintenance 20.000 IU /24jam IV Klorida (Cl) - Serum 96.1
kelainan Th6 sisi kanan, kesan SVC, tak - Cek FH setiap 6 jam. Target APTT 1.5-
tampak komplikasi pasca pemasangan 2.5x/normal
- Saat ini tak tampak metastase pada - Elevasi tungkai
pulmo maupun tulang-tulang regio - Elastic bandage ~ KIE Medical Stocking
thorax yang tervisualisasi - Terapi lain sesuai TS terkait
3
+ Perdarahan Aktif + Perdarahan Aktif - Tranfusi PRC s/d Hb > 10 g/dl Glukosa Darah (Sewaktu) 103
MRS 31-08-2023 07:31:06 + Anemia Ringan (9.0) N-N Premedikasi BUN 34.0
BPJS - Umum, Kelas II + Hipoalbuminemia (3.3) - Dexametason 5 mg IV Kreatinin 2.19
USG Abdomen Atas Bawah - Dipenhidramin 10 mg IV e-LFG 23.22
JL PADANG GRYA 10-08-2023 - Tampon vagina 2x24 jam (evaluasi Kalium (K) - Serum 4.06
DENPASAR - Mengesankan malignant mass pada 02/09/23) Natrium (Na) - Serum 136
cervix uteri hingga sebagian corpus - Injeksi Asam Traneksamat 1 gr IV Klorida (Cl) - Serum 102.1
Golongan darah O+ uteri dan 1/3 upper part vagina dengan - Injeksi Ranitidin 50 mg IV tiap 12 jam IV Magnesium (Mg) 2.15
kecurigaan telah menginfiltrasi dinding - SF 300 mg tiap 12 jam PO
Post transfusi PRC 1 kolf posterior buli dan menyebabkan - Vitamin C 100 mg tiap 12 jam PO 31-08-2023 06:22:21
(01-09-2023) hematometra serta hidroureteronefrosis Foto Thorax PA (10-08-2023) - Pro ER Lanjutan bila KU Optimal WBC 10.55
sedang bilateral - Cor prominent HGB 9.00
PRC ready 1 kolf - Saat ini tak tampak nodul metastase Pulmo tak tampak kelainan HCT 27.70
pada hepar dan pembesaran KGB Spondylosis thoracalis MCV 83.70
paraaorta Saat ini tak tampak proses metastase MCH 27.20
- Hepar, GB, lien, pankreas tak tampak pada pulmo dan tulang-tulang regio MCHC 32.50
kelainan thorax yang tervisualisasi PLT 208.00
4
- Cystitis MCV 88.10 - IVFD NaCl 0.9% 1500cc/24 jam Leukosit Pos (++++)
- Ascites MCH 28.60 - Diet CKD 1900 kkal/hari Nitrit Positif
- Efusi pleura bilateral MCHC 32.50 Usul visite kp Protein (1+)
- Hepar, lien, uterus, dan adnexa PLT 429.00 Glukosa Negatif
bilateral tak tampak kelainan TS Nefro Keton Negatif
SGOT 18.00 - IVFD NaCl 0.9% 1500cc/24 jam Darah (2+)
SGPT 6.00 - Diet CKD 1900 kkal/hari Urobilinogen Normal
Foto BOF 3 posisi (27-08-2023) Albumin 2.90 Nefro visite kp Bilirubin Negatif
- Partial large bowel obstruction Glukosa Darah (Sewaktu) 90 Warna Kuning
- Saat ini tak tampak gambaran BUN 35.9 TS Rehabilitasi Medis Leukosit Sedimen 76
pneumoperitoneum yang tervisualisasi Kreatinin 3.37 ROM exc Eritrosit Sedimen 11
- Saat ini tak tampak bayangan e-LFG 15.32 ankle pumping pasif Sel Epitel Sedimen 1
radioopaque di sepanjang traktus Kalium (K) - Serum 4.33 positioning dan mika miki log roll /2jam Silinder 5.26
urinarius Klorida (Cl) - Serum 100.3 duduk dg proper body mechanic Silinder Sedimen Granula cast +
- Retensi fecal material Natrium (Na) - Serum 140 breathing dan chest expansion exc Bakteri 2952.90
manual evakuasi bowel
rencana evaluasi bladder 28-08-2023 08:28:47
mohon info hasil MRI BUN 35.1
Kreatinin 3.44
e-LFG 14.95
pCO2 26.0
pO2 163.00
BEecf -2.9
HCO3- 20.30
SO2c 100.0
TCO2 21.10
Natrium (Na) 133
Kalium (K) 3.40
pH 7.50
5
component present HCT 34.70
- Negative for Intraepithelial lesion or HGB 11.40
malignancy WBC 6.85
14-08-2023 12:32:38
WBC 11.76
Papsmear (07-08-2023) HGB 8.40
Cervix Uteri; Papsmear ; HCT 30.70
- Satisfactory for evaluation; Endocervical/ MCV 65.70
transformation zone component present MCH 18.00
- Negative for intraepithelial lesion or MCHC 27.40
malignancy PLT 503.00
- Reactive cellular changes associated with
6
inflammation PPT 13.0
INR 0.91
APTT 28.3
SGOT 23.00
SGPT 26.00
Albumin 4.40
Glukosa Darah (Sewaktu) 140
BUN 6.9
Kreatinin 0.79
e-LFG 96.30
Kalium (K) - Serum 3.94
Natrium (Na) - Serum 139
7
(01-09-2023) - Syr laxadine 15 ml tiap 8 jam PO MCH 31.80
- Rencana CT scan abdomen + kontras MCHC 31.50
PRC ready 1 kolf (Selasa, 05/09/23) RDW 15.70
- Menghubungi kembali TS Cardio di PLT 327.00
Reseksi / Operasi(11-01-2023) Foto Thorax AP (17-04-202) ruangan BUN 13.3
I. Uterus, Adneksa Kanan dan Kiri ; - Cor dan pulmo tak tampak kelainan KIE Kreatinin 0.83
Operasi : - Saat ini tak tampak proses metastase e-LFG 90.08
Histomorfologi sesuai untuk pada pulmo dan tulang yang TS Cardio
Carcinosarcoma dengan dominan tervisualisasi Meneruskan terapi rutin
komponen sarcomatous, high grade, Ramipril 10mg tiap 24 jam
pada endometrium. Cerviks Uteri ; Biopsi (14-12-2022) Amlodipin 10 mg tiap 24 jam
- Adenomyosis. Massa tumor; Biopsy: Carvedilol 12.5 mg tiap 12 jam
- Tampak infiltrasi sel ganas pada Gambaran morfologi menunjukkan Simvastatin 20mg tiap 24 jam
jaringan Ovarium Kanan. suatu Malignant tumor, cenderung Spironolakton 25 mg tiap 24 jam
- Kista Folikel multiple pada ovarium invasi Pleomorphic spindle cell Furosemide 40 mg prn sesak
kanan. tumour.
II. Jaringan massa terpisah ; Operasi : DD/
Jaringan mengandung invasi sel ganas - Leiomyosarcoma
- Endometrial stromal sarcoma
- Carcinosarcoma