Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT JADI PSIKOTROPIKA FARMASI

No.SP : ……../.……/………../

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Apt. Seny Stamrotul Fuaadiyyah Imam, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA :-

Mengajukan pesanan obat mengandung Psikotropika farmasi kepada :


Nama Distributor :
Alamat :
No. Telp :

Jenis obat mengandung Psikotropika farmasi yang dipesan adalah:

No. Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Isi Kemasan Jumlah Huruf
Mengandung Psikotropika Kekuatan
Psikotropika Farmasi Sediaan
Farmasi

Obat mengandung Psikotropika farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:

Nama Sarana : INSTALASI FARMASI KLINIK AISYIYAH MUHAMMADIYAH SINGAPARNA


Alamat Sarana : Jl. Raya Timur No.1285 Singaparna Ds. Sukamulya Kec. Singaparna Kab. Tasikmalaya
No. Telp : 0265-545054
No. SI Klinik : 503/0411/006/Izin.Ops.Klinik/DPMPTSP/2020

Tasikmalaya, ………………20…

Apt. Seny Stamrotul Fuaadiyyah Imam, S.Farm

Anda mungkin juga menyukai