Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT JADI PSIKOTROPIKA FARMASI

No.SP : 001/180320/APT.ELLA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : apt.Muhammad Nur Iqbal, S.Farm.

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Nomor SIPA : 503/0231/015/SIP.APT/DPMPTSP/2020

Menggajukan pesanan obat mengandung Psikotropika farmasi kepada :

Nama Distributor : PT.Kimia Farma Trending Distribution Cab. Tasik

Alamat : Jl. Ir. H. Juanda No.7a, Sukamulya, Kec. Bungursari, Tasikmalaya

No. Telp : (0265) 2354848

Jenis obat mengandung Psikotropika farmasi yang dipesan adalah:

No. Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Isi Kemasan Jumlah Huruf
Mengandung Psikotropika Kekuatan
Psikotropika Farmasi Sediaan
Farmasi
1. Kaplet Box 30 kaplet 1 Satu
Salut
Selaput

Obat mengandung Psikotropika farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:

Nama Sarana : ELLA FARMA

Alamat Sarana : Kp. Cimerah RT.002 RW.002 Desa Sukaherang Kec. Singaparna
Kab. Tasikmalaya

No. Telp : 081322607299 / 082320185900

No. SIA : 503/0241/006/SIA/DPMPTSP/2020

Tasikmalaya, 6 April 2020

apt. Muhammad Nur Iqbal, S.Farm

Anda mungkin juga menyukai