LAPORAN SEMINAR KASUS DENGAN GANGGUAN NYERI DAN KENYAMANAN DIRUANGAN INTERNA RSUD DR. HASRI AINUN HABIBIE KABUPATEN GORONTALO DISUSUN OLEH : KELOMPOK II 1. Annisa Manludiyah Usman, S.Kep 2. Desyi Anggriani Massa, S.Kep 3. Devi Saraswati, S.Kep 4. Ayu Sutraviani Talib, S.Kep 5. Desriyanti Djumali, S.Kep 6. Fitrian Make, S.Kep MENGETAHUI: PRESEPTOR AKADEMIK _| Ns. Dewi Modjo, M.Kep : Ns. Arifandi Pelealu, M.Kep [a PRESEPTOR KLINIK. Ns. Novarita Hamzah, S.Kep Ns. Eka Putri Botutihe, S.Kep 1. TOL 2. TEPAT WAKTU 3. TERLAMBAT ‘TANGGAL PENGUMPULAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO 2023LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN SEMINAR AKHIR STASE KEPERAWATAN DASAR LAPORAN SEMINAR AKHIR STASE KEPERAWATAN DASAR PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIY AH GORONTALO TAHUN 2023 PENYUSUN : Kelompok III A dan TI B NAMA MAHASISWA, Kelompok Ill A Kelompok [11 B 1, Desyi Anggriani Massa 1. Ayu Sutraviani Talib 2, Devi Saraswati 2. Desrianty Djumuli 3. Fitrian Maku TEMPAT PRAKTEK —_: RSUD dr. Hasri Ainun Habibie TANGGAL PRAKTEK _ : 09 Agustus ~ 29 Agustus 2023 Telah disetujui oleh preseptor klinik dan preseptor akademik dan telah diperbaiki sesuai saran dan masukan yang diberikan untuk dapat diseminarkan pada : Hari/Tanggal : Selasa 29 Agustus 2023 MENYETUJUI, PRESEPTOR AKADEMIK 1. Ns. Dewi Modjo, M.Kep 2. Ns. Arifandi Pelealu, M.Kep PRESEPTOR KLINIK 1, Ns. Novarita Hamzah, S.Kep 2. Ns. Eka Putri Botutihe, S.Kep STASE KEPERAWATAN DASAR NERS ANG. XVII 39L FORMAT PENGKAJIAN RUANG INTERNA PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIY AH GORONTALO No.RM — : 026279 Tanggal —_ : 08 Agustus 2023 Tempat —: Bedah DATA UMUM Identitas Klien TKA Umur 255 tahun Nama ‘Tempat/Tanggal Lahir ;Gorontalo,07/061968 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : islam Suku : Gorontalo Pendidikan SD Sederajat Dx. Medis — :Tumor Laring Alamat : Desa Nganje Telepon 1082290203632 Tanggal masuk RS: 07/08/2023 Ruangan = Bedah Golongan Darah : Sumber info: Keluarga 2. Identitas Keluarga (terutama satu rumah) No. Nama Umus (thn) Hubungan Status Kesehatan | Iny.s.¥ 54 Tahun Istri Sehat 2 mea 28 Tahun Anak Sehat 3 lmKA 155 Tahun Klien Sakit 4 lNow.a 22 Tahun ‘Anak Sehat Dibuatkan genogram keluarga Genogram (Mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meningga dan usia. Singkatan harus diberikan keterangan, Genorgram menjabarkan sekurang-kurangnya tiga generasi) Simbol Genogram : 1 = Laki-taki AE: Cerai —~— Berpisah © :Perempuan Kembar Non identik Abortus, X : Meninggal Dunia : Kembar Identik T : Diadopsi A Klien : Hidup bersama: Lahir Mati b ‘ASE KEPERAWATAN DASAR NERS ANG. XVILIL RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI 1. Diagnosa Medis : Tumor laring 2. Keluhan Utama : Nyeri akut 3. Keluhan Saat Ini : keluarga klien mengatakan klien mengeluh nyeri pada bagian leher arena terpasang trakeostomi. 10/08/2023 jan leher, dan klien 4, Riwayat Keluhan Saat Ini: Pada saat dilakukan pengkajian tangga keluarga Klien mengatakan Klien mengeluh merasa nyeri pada bai merasa tercekik karena terpasang trakeoston 5. Riwayat penyakit sekarang Nyeri dan tidak nyaman di leher pasien Karena mengguanakn trakeostomi Tanggal Awitan + 10 agustus 2023 Sifat Awitan : Bertahap/tib-tiba Karakteritik : a. Lokasi : di bagian leher b. Yang Memperberat : keluarga klien mengatakan klien merasa susah untuk batuk c. Yang Meringankan : keluarga klien mengatakan akan merasa ringan jika tidak batuk ‘dan menengok ke kiri dan ke kanan 6. Penyakit atau Tindakan Operasi sebelumnya _:keluarga lien mengatakan Klien pertama kali melakukan tindakan operasi 7. Riwayat Obat-obatan tkeluarga Klien mengatakan Klien mengonsumsi obat _hipertensi_ dan meminum obat warung tanpa resep dokter II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU :Keluarga Klien mengatakan lien mempunyai_riwayat_penyakit hipertensi .dan sesak nafas. STASE KEPERAWATAN DASAR NERS ANG. XVII 3IV. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL 1. Riwayat psikososial a, Tempat tinggal Keluarga klien mengatakan Klien tinggal tinggal bersama istri dan anak-anaknya b. _Lingkungan rumah :keluarga Klien mengatakan lingkungan rumah bersih setiap pagi selalu dibersihkan oleh istrinya. Hubungan antar anggota keluarga :keluarga Klien mengatakan hubungan antara anggota keluarga terjalin dengan baik 2. Riwayat spiritual a, Support system :keluarga Klien mengatakan yang menjadi support system dikeluarga adalah istri, dan anak-anak klien b. Kegiatan keagamaan :keluarga Klien mengatakan Klien sholat_ketika ingin sholat dan sesekali berdzikir JADWAL AGENDA RITUAL IBADAH (SPRITUAL CARE) No | Uraian Kegiatan Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi Kegiatan T | Sholat Swaktu — |Dapat dilakukan sholat Dilaksanakan Tarang dilakukan waktu 2 Berdzikir Dapat__melakukan| Dilakukan sekali saja farang Dilaksanakan| wikir 3. Riwayat hospitalisasi a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit : keluarga klien paham tentang penyakit yang dialami suaminya dan mengatakan bahwa kondisi suaminya penting untuk dilakukan perawatan/penting untuk dirawat dirumah sakit b. Pemahaman pasien tentang sakit dan rawat inap : klien mengetahui penyakitnya dan paham tentang penyakitnya, olch Karena itu klien bersedia dilakukan perawatan dirumah sakit, Y. _ KEBUTUHAN DASAR/ POLA KEBIASAAN SEHART-HARI 1. Nutrisi Sebelum sakit _: selera makan baik, klien makan nasi, sayur, ikan porsi sedang/1piring, klien makan 3x sehari, makanan kesukaan klien ikan bakar, klien tidak memiliki pantangan makan noalergi makanan, klien tidak menggunakan alat bantu tidak ada masalah nutrisi (Gelera makan, menu, Posi, frekuensi, makanan, kesukaan, pantangan,alat makan dan masalahnya) Saat sakit : selera makan menurun, klien hanya makan bubur lunak 120gr karbohidrat, Klien makan 3x sehari dalam porsi sedikit, untuk saat ini Klien tidak ada makanan yang disukai pantangan makanan_yaitu makanan pedas. STASE KEPERAWATAN DASAR NERS ANG. XVII 4(lera makan, menu, Porsi, frekuensi, makanan, Kesukaan, pantangan, alat makan dan masilahnya Cairan, status Nutrsi Saat ini) 2. Istirahat / tidur SebelumSakit _+ Klien jarang tidur siang, bila tidur siang biasanya pukul 13.00 WITA. dan bangun pada pukul 14.30 WITA, tidur malam pukul 20.30 WITA dan bangun pada pukul 05.30WITA pagi, pola tidur klien baik dan kebiasaan sebelum tidur nonton tv. (am tidur siang/malam, pota tidur, kebiasaan sebelum tidur dan masalahnya) Saat sakit : Tidur siang biasanya pukul 13.00 WITA dan bangun pada pukul 14.30 WITA, tidur malam pukul 20.30 WITA dan bangun pada pukul 05.30WITA pagi,pola tidur siang sama seperti sebelum sakit, pola tidur malam Klien ada perubahan sedikit dan kebiasaan sebelum tidur berubah tidak lagi nonton tv, (Gam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasaan sebelum tidur dan masalahnya) 3. Eliminasi fekal / BAB Sebelum Sakit : Klien BAB 1-2x sehari, konsisten lunak berwarna kuning kecoklatan, bau khas feses dan tidak ada eliminasi BAB (Frekuensi, volume, Konsistensi, warna, pencahar, bau an lain-lain) Saat sakit : klien BAB 1-2x sehari, konsisten lunak berwarna kuning kecoklatan, bau Khas feses dan tidak ada eliminasi BAB, tidak ada perubahan sebelum sakit dan saat sakit. (Erekuensi, volume, konsistensi, wama, pencahar, bau dan lain-Iain) 4. Eliminasi urine / BAK Sebelum Sakit : klien BAK 5-6x sehari, jernih dengan warna kekuningan bau khas urin, tidak menggunakan alat bantu miksi (Frekuensi, volume, kejernihan, warn, bau, penggunaan alat bantu miksi, dan Iain-ain) Saat sakit : Klien BAK 4-5x sehari, jernih dengan warna kekuningan bau khas urin, tidak menggunakan alat bantu miksi. (Frekuensi, volume, kejemihan, warna, bau, penggunaan alat bantu miksi, dan lain-lain, Status airan saat ini) 5. Aktivitas dan Latihan Sebelum Sakit : klien bekerja sebagai petani dari sebelum menikah sampai saat ini, lama jam kerja Klien dari jam 06.00 WITA pagi sampai jam 12.00 WITA, Kemudian di sambung lagi dari jam 15.00 WITA Sampai jam 17.00 WITA sore. (Meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama jam kerja, jadwal kerja, jarak tempat kerja, jenis oolagraga dan pelaksanaannya) STASE KEPERAWATAN DASAR NERS ANG. XVII 3Saat sakit Klien belum melakukan aktivitas karena masih dalam keadaan sakit dan hanya berbaring saja, (Meliputi aktfitas yang Klien lakukan selama dirawat) Personal hygiene Sebelum Sakit. —:klien mandi 2x sehari mandi pagi dan sore, keramas setiap hari, potong kuku 2 minggu sekali, berpalaian rapid an berpenampilan bersih. (Meliputi_Kebiasaan mandifrekuensi, mencuci rambut, memotong kuku, kerapian, penampilan, dan ‘hambatan dalam personal higiene) Saat sakit : Klien hanya membersihkan badan menggunakan waslap dan mengganti pakaian. (Meliputi kebiassan mandifrekuensi, mencuci rambut, memotong kuku, kerapian, penampilan, dan Jhambatan dalam personal higiene) Aktivitas sehari-hari Sebelum Sakit _; Klien melalukan kegiatan sehari-hari seperti pergi ke kebun, dan Klien tidak ada masalah dalam melakukan aktivitas sehari-hari (Meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan jadwal, penggunaan alat bantu dan masalahnya) Saat sakit : Klien saat ini belum bisa melakukan aktivitas sebari-hari karena dalam keadaan sakit ( Meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan jadwal, penggunaan alat bantu dan masalahnya) VL PEMERIKSAAN FISIK Hari Kamis , tanggal 10 Agustus 2023, pukul 18.00 Keadaan umum, a. Kesadaran : Composmentis b. Penampilan dihubungkan dengan usia : Penampilan sesuai dengan usianya cc. Ekspresi wajah : Tampak pucat 4d. Kebersihan secara umum : Tampak bersih e. Tanda-tanda vital : 1. Tekanan Darah : 140/90 mmHg 2. Frekuensi Nadi + 100 kali/menit 3. Frekuensi Subu 236.6 4, Frekuensi Pernapasan 220 kali/menit f. Berat Badan i g. TinggiBadan : h. IMT : i BBI ‘ STASE KEPERAWATAN DASAR NERS ANG. XVII 62. Head to toe a. Kulit/ integument —: Tekstur kulit halus, lembab tidak ada lesi warna kulit kuning langsat turgor kuli baik, tidak ada adema (Meliputi tekstur, Kelembaban, lesi, perubahan warna, sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, eluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya) b. Kepaladan rambut : Bentuk kepala normal, warna rambut hitam , tidak ada peradangan kulit kepala dan rambut tampak sedikit kotor dan tidak ada nyeri tekan. (Meliputi bentuk, ukuran, posisi, wama, bentuk, peradangan, kebersihan, keluban yang berhubungan dan cara mengatasinya) c. Kuku : Warna bantalan kuku normal, tampak kotor, CRT <3 detik tidak ada masalah pada kuku, (Meliputi warna bantalan kuku, Konsistensi, kontur ketebalan, kKebersihan, keluhan yang, bechubungan dan cara mengatasinya) d. Mata/penglihatan _: Bentuk mata simettis, reflek mata baik,lapang pandang baik tidak ada pendarahan. sclera, konjungtiva anemis, pupil isokor, ketajaman penglihatan Kurang, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. (Meliputi bentuk, refleks, lapang pandang, sclera, konjungtiva, pupil, akomodasi, ketajaman, pemakaian alat bantu, peradangan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya) Hidung /penghiduan :Bentuk hidung simetris, tidak ada peradangan, tidak ada pendarahan , tidak ada sumbatan pada lubang hidung, tidak ada reaksi alergi dan tidak keluhan pada hidung. (Meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan, sumbatan, reaksi alergi, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya) £ Telinga / pendengaran : bentuk dan posisi telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan, tidak ada pendarahan, tidak terdapat cairan pada lubang telinga, Ketajaman pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. (Meliputi bmtuk dan posisi , peradangan, perdarahan. Cairan, ketajaman pendengaran, pemakaian lat bantu, Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya) g. Mulut dan gigi : bibir tampak Kering, mukosa lembab, gusi berwarna merah muda,lidah tampak bersub, adanya sariawan, tidak ada pendarahan, ada gangguan saat menelan, tidak ada keluhan STASE KEPERAWATAN DASAR NERS ANG. XVII 7dimulut. (Melipat bibir, mokosa, gus, idah dan fungsi pengecapan, peradangan, perdarahan, kebersihan, ‘gangguan menelan, Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya) h. Leher tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada kekauan jugularis, klien terpasang trakeostomi. (Meliputi, pembengkakan kelenjar tiroid, tekanan vena jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya) a. Dada + respirasi rate 27%/mnt, pasien tidak menggunakan otot bantu pernapasan, pasien terpasang oksigen 3-5 liter/menit dengan ‘menggunakan nasal kanul. Klien terpasang trakeastomi. Irama pernapasan tidak teratur. Kedalaman pernapasan tidak teratur. Meliputi permapasan : (bentuk, pola, posisi, bunyi, dan irama) Jantung (bunyi, irama, nyeri, etak/posisi, capillary refill, suara tambahan, CVP, Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya) ». Abdomen : bentuk perut datar, hasil auskultasi bunyi ‘menit, palpasi abdomen baik dan tidak ada nyeri tekan, ing usus 15x/ (Bentuk, turgor, massa, caran, hepar, lien, ginjal, bising usus, Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya) ¢. Perineum dan genitalia : tidak ada peradangan, tidak ada pendarahan, tidak ada pembengkakan, tidak ada keluhan pada perineum dan genetalia. (Kebersihan, peradangan, perdaraban, pembekakan, keluban yang berhubungan dan cara mengatasinya) 4. Ekstremitas atas dan bawah : simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas, tidak ada edema, rentang gerak baik, reflek baik, terpasang infuse di tangan sebelah kiri dengan cairan RL, jari-jari kedua tangan lengkap. (Bentuk, kekauan, rentang gerak, refleks, tonus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya) 3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi Pemeriksaan Laboratorium, Foto Rontgen, Data Tambahan 4. Penatalaksanaan medis (Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi Obat-obatan TASE KEPERAWATAN DASAR NERS ANG. XVII 8VI. IDENTIFIKASI DATA 1. Keluhan (Data Subjektif) - klien mengeluh nyeri pada bagian leher P : Nyeri di rasakan saat batuk dan. menengok kiri dan kanan Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk R : Nyeri pada bagian leher S: Skala nyeri 5 (sedang) T : Nyeri dirasakan hilang timbul 2. Data objektif - Klien tampak meringis - Klien tampak gelisah ~ Klien tampak terpasang trakeostomi ~ Klien tampak terpasang nasal eanul 3-5 liter - Klien tampak posisi semi fowler ~ Tanda tanda vital 1) Tekanan darah : 160/90 mmHg 2) Nadi + 100x/ menit 3) Respirasi + 28x/ menit 4) Suhubadan — ; 36,6 5) SpO2 £ 96% XL KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA B ERDASARKAN GANGGUAN KEBUTUHAN 1. Kebutuhan Nyeri akut berhubungan dengan post opp trakeostomi S :- klien mengelub nyeri pada bagian leher P : Nyeri di rasakan saat batuk dan_menengok kiri dan kanan Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk R : Nyeri pada bagian leher S : Skala nyeri 5 (sedang) T : Nyeri dirasakan hilang timbul DO : - Klien tampak meringis - Klien tampak terpasang trakeostomi - Klien tampak terpasang nasal canul 3-5 titer ~ Klien tampak posisi semi fowler STASE KEPERAWATAN DASAR NERS ANG. XVII 102. Kebutuhan Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan terpasang kanul trakeostomi 'S : - Klien mengeluh rasa tidak nyaman pada leher ~ Klien mengeluh terasa tercekik karena terpasang trakeostomi DO : -Klien tampak gelisah - Klien tampak terpasang trakeostomi - Klien tampak terpasang nasal canul 3-5 liter - Klien tampak posisi semi fowler ~ Tanda tanda vital 1) Tekanan darah : 140/90 mmHg 2) Nadi 82x/ menit 3) Respirasi ——: 26x/ menit 4) Suhu badan 36 5) Sp02 90% STASE KEPERAWATAN DASAR NERS ANG. XVII ilXIL ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM Penyakit (Diagnsa Medis) Klien — : Tumor Laring Respon utama : Nyeri akut Penyimpangan KDM (Bagan Sistematis-> Skematik Path Way) Tumor Laring fo” Tumor Laring Spasme otot NO Spasme otot | Spasme otot | ‘Thalamus ‘Thalamus | Nyeri | ‘Ganggguan Rasa Nyaman STASE KEPERAWATAN DASAR NERS ANG. XVII 12XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN NO ‘Tanggal muncul Masalah Masalah 10 Agustus 2023 10 Agustus 2023 Nyeri akut berhubungan dengan post opp rrakeostomi Gangguan rasa aman nyaman berhubungan dengan ferpasang kanul trakeostomi STASE KEPERAWATAN DASAR NERS ANG. XVII 13XIV. RUMUSAN INTERVENSI KEPERAWATAN Inisial Pa: No. RM Ruangan NO Diagnosa Keperawatan ‘Luaran Keperawatan Intervensi DX Keperawatan iyeri akut berhubungan dengan post off fetelah dilakukan Mana jemen nyeri trakeostemi intervensi keperawatan [Observasi Definisi : gangguan kesadaran, perhatian, Selama 3x24 jam maka 1) Identifikasi cognitif dan persepsi yang reversible __fingkat nyeri menurun lokasi, dengan kriteria hasil : karakteristik, DS : - klien mengeluh nyeri pada bagian leher P : Nyeri di rasakan saat batuk dan menengok kiri dan kanan Q:: Nyeri dirasakan seperti tertusuk cusuk R:: Nyeri pada bagian leher : Skala nyeri 5 (sedang) IT : Nyeri dirasakan hilang timbul DO : - Klien tampak meringis - Klien tampak terpasang trakeostomi - Klien tampak terpasang nasal canul 3-5 liter ~ Klien tampak posisi semi fowler p. — Gangguan rasa aman nyaman D.00 berhubungan dengan terpasangnya kanul 74 trakeostomi efinisi : perasaan kurang senang,lega jan sempurna dalam di mensi isik,psikospiritual,lingkungan dan sosial IS: - Klien mengeluh rasa tidak yaman pada leher - Klicn mengeluh terasa tercekik karena terpasang trakeostomi IDO : -Klien tampak gelisah Klien tampak terpasang trakeostomi Klien tampak terpasang nasal canul 3-5 iter 1. Keluban nyeri menurun 2. Meringis menurun| 3. Sikap protektif menrun setelah dilakukan intervensi keperawatan Jama 3x24 jam maka status kenyamanan meningkat dengan riteria hasil 1, Keluhan tidak nyaman menurun, 2. Gelisah menurun durasi frekuensi, intensitas nyeri 2) Identifikasi skala nyeri [Terapeutik 3) Berikan tehnik farmakologis untuk mengurangi nyeri [Edukasi 4) Jelaskan strategi meredahkan nyeri IKolaborasi 5) Kolaborasi pemberian analgetik ’engaturan po JObservasi 1.) Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi [Terapeutik 2.) Atur posisi tidur yang disukai 3.) Atur posisi untuk mengurangi sesak [Edukasi 4.) Informasikan saat dilakukan perubahan posisi STASE KEPERAWATAN DASAR NERS ANG. XVII 14Klien tampak posisi semi fowler [Tanda tanda vital aborasi 5.) Pemberian [Tekanan darah : 140/90 mmHg premedikasi adi 82x/ menit sebelum Respirasi 26x/ menit mengubah posisi, Suhu badan 36°C jika perl p02 2 96% STASE KEPERAWATAN DASAR NERS ANG. XVII 15xv. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN 10708) po23 13.00 10/08) 023 [13:30 iyeri akut berhubungan lengan post off trakeostemi Definisi : gangguan esadaran, perhatian, kognitif| fian persepsi yang reversible DS : - Klien mengeluh nyeri pada bagian — leher P : Nyeri di rasakan saat} batuk dan ‘menengok kiri dan kanan Q: Nyeri dirasakan heperti tertusuk tusuk : Nyeri pada bagian leher : Skala nyeri 5 (sedang) [Fr : Nyeri dirasakan hilang ‘imbul [DO : - Klien tampak meringis| - Klien tampak terpasang trakeostomi - Klien tampak terpasang nasal canul 3-5} Titer - Klien tampak semi jangguan rasa aman nyaman rhubungan dengan ‘erpasangnya kanul rakeostomi IMPLEMENTASI EVALUASI T. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi_frekuensi, intensitas nyeri hhasil : nyeri dirasakan kat batuk dan menegok Ikiri dan kanan seperti, lnyeri dirasakan seperti fertusuk-tusuk dan nyeri {dirasakan hilang timbul 2. Identifikasi skala nyeri Hasil : skala nyeri 5 |sedang) 3. Berikan tehnik farmakologis untuk mengurangi nyeri IHasil : pasien diajarkan kehnik napas dalam \dengan cara tehnik napas itahan 3 detik lalu di |hembuskan 4. Jelaskan strategi meredahkan nyeri IHasil : pasien diberikan sdukasi tentang tehnik hhin farmikolgis tehnik lnapas dalamagara saat lpasien merasakan sakit lpasien akan melakukan lehnik tersebut 5. Kolaborasi analgetik [Hasil : - dilayani injeksi ceftriaxone (anti biotic) -Dilayani injeksi keterolak (obat mengatasi hnyeri) | ditayani injeksi kaditidine(obat lambung) 1) Monitor status oksigenasi sebelum dan STASE KEPERAWATAN DASAR NERS ANG. XVIT 'S: Keluarga Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang P : Nyeri di rasakan saat batuk lan menengok kiri dan kanan Q:: Nyeri dirasakan seperti ertusuk tusuk R : Nyeri pada bagian leher S : Skala nyeri 4 (sedang) T : Nyeri dirasakan hilang imbul O: - pasien masih tampak meringis -skala nyeri 4 (sedang) |A: masalah belum teratasi PP: lanjutkan intervensi 1. Identifikasi skalah nyeri 2. Berikan tehnik nin farmakologis 3. Mengkolaborasi pemberian analgetik Is: -keluarga klien mengatakan klien rasa tidak -nyaman pada leher sedikit jperkurang keluarga Klien mengatakan rasa TS111/08} 2023 10.00 STASE KEPERAWATAN DASAR NERS ANG. XVIT " DO : -Klien ta Klien tampak rakeostomi Klien tampak ppasal canul 3-5 espirasi Suhu badan p02 pada bagian kanan IR : Nyeri pada : Skala nyeri timbul Definisi : perasaan kurang enang,lega dan sempurna jalam di mensi sik, psikospiritual,lingkunga dan bs : = Klien mengeluh rasa tidak _nyaman pada leher Klien mengeluh terasa tercekik karena terpasang trakeostomi impak gelisah terpasang terpasang liter [Tanda tanda vital [fekanan darah : 140/90 82x/ menit 26x/ menit 36°C 96% iyeri akut berhubungan lengan post off trakeostemi Definisi : gangguan la cesadaran, perhatian, kognitif lan persepsi yang reversible DS : - klien mengeluh nyeri leher P = Nyeri di rasakan saat| batuk dan menengok kiri dan Q: Nyeri dirasakan eperti tertusuk tusuk bagian Ieher 5 (sedang) [F : Nyeri dirasakan hilang sesudah ‘mengubah posisi Hi -Sebelum Imengubah posisi SPO: 195%, Sesudah mengubah iposisi SPO: 96% 2.) Atur posisi tidur yang disukai IHasil: -pasien suka posisi tidur terlentang 3.) Atur posisi untuk mengurangi sesak IHasil:- posisi pasien tampak semi fowler 4.) Informasikan saat dilakukan perubahan posi 'Hasil:-memberitahu kepada keluarga pasien luntuk posisi nyaman 5.) Pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu 1. Identifikasi skala nyeri farmakologis untuk mengurangi nyeri 'Hasil : pasien diajarkan tehnik napas dalam (dengan cara tehnik napas (ditahan 3 detik lalu di mbuskan_ 1. Kolaborasi pemberian analgetik IHasil : - dilayani injeksi cefiriaxone (anti biotic) ercekik Karena terpasang rakeostomi sedikit berkurang ~Tampak tidak nyaman menurun Tampak gelisah menurun Handa tanda vital [Tekanan darah : 140/90 mmHg adi : 82 menit RRespirasi. ——: 24x/ menit Suhu badan —: 36°C sp02 96% |A: Masalah belum teratasi IP: Lanjutkan intervensi 1.) Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi 2.) Atur posisi tidur yang disukai 3.) Atur posisi untuk mengurangi sesak 4.) Informasikan saat dilakukan perubahan posisi Is: - keluarga klien mengatakan nyeri kedikit berkurang P : Nyeri di rasakan saat batuk lan menengok kiri dan kanan Q: Nyeri dirasakan seperti ertusuk tusuk R : Nyeri pada bagian leher S : Skala nyeri 3 (sedang) T : Nyeri dirasakan hilang imbul JO : meringis berkurang [A : skalah nyeri 3 ( - masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1. Identifikasi skalah nyeri 2. Berikan tehnik nin10 : - Klien tampak meringis| ~ Klien tampak terpasang trakeostomi ~ Klien tampak terpasang nasal canul 3-5) liter - Klien tampak posisi semi fowler 11/08) 2023 {10.30 jangguan rasa aman nyaman hubungan dengan ‘erpasangnya kanul rakeostomi efinisi : perasaan kurang nang, lega dan sempurna S : - Klien mengeluh sa tidak _nyaman pada Ieher! - Klien mengeluh terasa tercekik Karena terpasang trakeostomi 0 : -Klien tampak gelisah Klien tampak terpasang rakeostomi, Klien tampak terpasang wasal canul 3-5 liter Klien tampak posisi semi fowler randa tanda vital 2 140/90 82x/ menit : 26x/ meni 36°C 2 96% -Dilayani injeksi kketerolak (obat mengatasi inyeri) ine(obat lambung) 1.) Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi IHasit: -Sebelum Imengubah posisi SPO2: 95%, Sesudah mengubah posisi SPO: 96% 2.) Atur posisi tidur yang disukai IHasil: -pasien suka posisi dur terlentang 3.) Atur posisi untuk mengurangi sesak IHasik:- posisi pasien {ampak semi fowler 4.) Informasikan saat dilakukan perubahan posisi Hasil:-memberitahu kepada keluarga pasien luntuk posisi nyaman farmakologis 3. Mengkolaborasi pemberian analgetik |S: -keluarga klien mengatakan Klien rasa tidak’ nyaman pada leher sedikit rkurang ercekik karena terpasang rakeostomi sedikit berkurang \O: -Tampak tidak nyaman menurun ‘Tampak gelisah menurun [Tanda tanda vital [ekanan darah : 140/90 mmHg adi + 82x/ menit RRespirasi. ——: 24x/ menit uhu badan = 36°C p02 2 96% |A: Masalah belum teratasi [P: Lanjutkan intervensi 1.) Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi 2.) Atur posisi tidur yang disukai 3) Atur posisi untuk ‘mengurangi sesak 4.) Informasikan saat dilakukan perubahan pos STASE KEPERAWATAN DASAR NERS ANG. XVII 20