FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Kalimantan Utara

Kabupaten/Kota : Nunukan
Kecamatan : Sebatik
Kode Puskesmas : P6504130203
Puskesmas : Sei Taiwan
Nama Desa : Balansiku
Nama Pustu : Balansiku
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu :2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG ALAT YANG
ASPAK (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer Tidak Ada 1
2 Timbangan Bayi Digital Tidak Ada 1
3 Timbangan Dewasa 1 Berfungsi
4 Pengukur tinggi badan dewasa 1 Berfungsi
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 1 Berfungsi
6 Alat Ukur Lingkar Kepala Tidak Ada 1
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
7 1 Berfungsi
dengan Telinga/Spekulum
Corong manset untuk anakTelinga
dan dewasa
8 Tidak Ada 1
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler 1 Berfungsi
10 Duk Bolong Sedang 1 Berfungsi
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 2 Berfungsi
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 3 Berfungsi
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 2 Berfungsi
14 Gunting Verband 1 Berfungsi
15 Kit Implan 1 Berfungsi
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 3 Berfungsi
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo
17 2 Berfungsi
Hegar)
18 Klem kocher/KocherTang 1 Berfungsi
19 Klem Kasa Korentang Tidak Ada 1
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa Tidak Ada 1
21 Palu reflex 1 Berfungsi
22 Pinset Anatomis Panjang 2 Berfungsi
23 Pinset Anatomis Pendek 2 Berfungsi
24 Pinset Bayonet P.245 1
25 Pinset Bedah 18cm Tidak Ada 1
26 Pinset Bedah,14,5cm 1 Berfungsi
27 Set IUD 1 Berfungsi
28 Silinder Korentang Steril 1 Berfungsi
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 2 Berfungsi
30 SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar 1 Berfungsi
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil Tidak Ada 1
32 Spekulum Vagina (Sims) Tidak Ada 1
33 StandLamp untuktindakan 1 Tidak Berfungsi
34 Standar infus Tidak Ada 1
35 Sterilisator 1 Tidak Berfungsi
36 Stetoskop 1 Berfungsi
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 1 Tidak Berfungsi
38 Tampon Tang Tidak Ada 1
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 2 Berfungsi 1, Tidak 1
40 Termometer (infrared) 1 Berfungsi
41 Torniket karet/pembendung 1 Berfungsi
42 Trochar Tidak Ada 1
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) Tidak Ada 1
 Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 Berfungsi
2 Lampu senter untuk periksa/penlight Tidak Ada 1
3 Meja Instrumen/Alat Tidak Ada 1
4 Kit SDIDTK Tidak Ada 1
5 Toples kapas /kasa steril Tidak Ada 1
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter Tidak Ada 1
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
2 Tidak Ada 1
Kolesterol)
3 Tes Celup GlucoproteinUrin Tidak Ada 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) Tidak Ada 1
5 Tes Golongan Darah Tidak Ada 1
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier Tidak Ada 1

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital Tidak Ada 1
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer Tidak Ada 1

3 Timbangan Dewasa Tidak Ada 1

4 Pengukur tinggi badan dewasa Tidak Ada 1
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) Tidak Ada 1
6 Alat Ukur Lingkar Kepala Tidak Ada 1
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
7 Tidak Ada 1
digital
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
8 Tidak Ada 1
Kolesterol)
9 Hb Meter Tidak Ada 1
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 1
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nunukan Kepala Puskesmas Sei Taiwan

Hj. Miskia,S.Si.Apt.MM Sulaiman, SKM

NIP 19740526 200112 2 001 NIP 19720130 199603 1 004
 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
2
dengan manset untuk anak dan dewasa