SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS SURIAN
KECAMATAN PANTAI CERMIN KABUPATEN SOLOK
DENGAN
SD N 04 PANTAI CERMIN
KECAMATAN PANTAI CERMIN KABUPATEN SOLOK
TENTANG
PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM
USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
Nomor :
Nomor :

Pada hari ini Selasa Tanggal 2 (Dua) Bulan Januari Tahun 2018 (Dua Ribu Delapan
Belas) bertempat di SDN 04 Pantai Cermin, yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Dasman, SKM
Selaku Kepala Puskesmas Surian yang berkedudukan di Jl. Raya padang –
Mr. Labuh KM 100 Kecamatan Pantai Cermin Kabupaten Solok selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

II. Elinawenita, S.Pd

Selaku Kepala Sekolah SDN 04 Pantai Cermin yang berkedudukan di Kayu
Manang Surian Kecamatan Pantai Cermin Kabupaten Solok selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah

sepakat untuk menandatangani Kesepakatan Bersama, dengan didorong oleh semangat
dan itikad baik serta rasa tanggung jawab PARA PIHAK untuk bekerjasama dalam
usaha kesehatan sekolah di SDN 04 Pantai Cermin, dengan ketentuan sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk melaksanakan program kesehatan secara

menyeluruh kepada pelajar di sekolah yang menjadi sasaran program yang ada
SDN 04 Pantai Cermin dengan rincian sebagai berikut:
1. Melakukan penjaringan kesehatan terhadap siswa baru setiap awal tahun
ajaran;
2. Melakukan pembinaan PHBS sekolah;
3. Membentuk Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan melakukan pembentukan
dan bimbingan dokter kecil

2. Dalam melaksanakan kegiatan program dilakukan secara menyeluruh kepada

pelajar yang menjadi sasaran program di SDN 04 Pantai Cermin oleh PIHAK
PERTAMA diatas, maka PIHAK KEDUA berkewajiban mendukung pelaksanaan
program tersebut dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Turut serta menghimbau siswa/i untuk mengikuti kegiatan-kegiatan
kesehatan yang telah direncanakan;
b. Memfasilitasi (waktu, sarana dan prasarana) setiap kegiatan program-
program kesehatan yang disepakati;
c. Bersama-sama seluruh warga sekolah dalam menciptakan lingkungan
sekolah yang bersih dan sehat untuk kesehatan dan kenyamanan Proses
Belajar Mengajar.

3. PIHAK PERTAMA berkewajiban melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan

program setiap enam bulan sekali.

4. PARA PIHAK berhak memberikan masukan dan saran untuk kelancaran

pelaksanaan kegiatan program.

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA

Halaman 1 dari 2
 5. Apabila kesepakatan bersama ini berakhir karena jangka waktu dan atau
berakhir karena adanya keinginan dari salah satu pihak, dalam hal telah terjadi
suatu perjanjian maka pengakiran Nota Kesepahaman Bersama ini tidak
mempengaruhi keabsahan dan keberlakuan perjanjian yang telah ditanda
tangani tersebut.

6. Apabila terjadi perbedaan atau perelisihan yang timbul sebagaimana akibat dari
Pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini, PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

7. PARA PIHAK sepakat menyatakan Kesepakatan Bersama ini tidak menimbulkan

akibat hukum bagi PARA PIHAK.

Kesepakatan Bersama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing bermaterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, telah diberikan dan diterima oleh
PARA PIHAK saat selesai di tanda tangani.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dasman, SKM Elinawenita, S.Pd

NIP. 19631227 198603 1 006 NIP. 19630525 198207 2 004

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA

Halaman 2 dari 2