DATA POKOK MAHASISWA - Google Formulir
DATA POKOK MAHASISWA - Google Formulir
1. Email *
PASTIKAN DATA YANG ANDA ISI SUDAH BENAR DENGAN IDENTITAS SAAT INI
(GUNAKAN HURUF KAPITAL ATAU HURUF BESAR)
2. PROGRAM STUDI *
D3 KEPERAWATAN
D3 KEBIDANAN
S1 KEPERAWATAN
S1 KESEHATAN MASYARAKAT
S1 KEBIDANAN
NERS
INSTITUSI LAINNYA
https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 1/10
25/09/23, 22.29 DATA POKOK MAHASISWA
4. TAHUN MASUK *
2023
PASTIKAN DATA YANG ANDA ISI SUDAH BENAR DENGAN IDENTITAS SAAT INI
(GUNAKAN HURUF KAPITAL ATAU HURUF BESAR)
5. NAMA LENGKAP *
6. TEMPAT LAHIR *
7. TANGGAL LAHIR *
8. JENIS KELAMIN *
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
9. NAMA IBU *
https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 2/10
25/09/23, 22.29 DATA POKOK MAHASISWA
10. AGAMA *
ISLAM
KRISTEN
KATOLIK
BUDHA
KHONGHUCU
HINDU
11. KEWARGANEGARAAN *
INDONESIA
https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 3/10
25/09/23, 22.29 DATA POKOK MAHASISWA
15. DESA/DUSUN *
16. RT/RW *
18. KELURAHAN *
20. KECAMATAN *
https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 4/10
25/09/23, 22.29 DATA POKOK MAHASISWA
JALAN KAKI
SEPEDA MOTOR
ANGKUTA UMUM
MOBIL
OJEK
BECAK
SEPEDA
WALI
KOST
ASRAMA
PANTI ASUHAN
RUMAH SENDIRI
https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 5/10
25/09/23, 22.29 DATA POKOK MAHASISWA
https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 6/10
25/09/23, 22.29 DATA POKOK MAHASISWA
TIDAK SEKOLAH
TK
PUTUS SD
SD/SEDERAJAT
SMP/SEDERAJAD
SMA/SEDERAJAD
PAKET A
PAKET B
PAKET C
D1
D2
D3
D4
S1
PROFESI
S2
https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 7/10
25/09/23, 22.29 DATA POKOK MAHASISWA
TIDAK SEKOLAH
TK
PUTUS SD
SD/SEDERAJAT
SMP/SEDERAJAD
SMA/SEDERAJAD
PAKET A
PAKET B
PAKET C
D1
D2
D3
D4
S1
PROFESI
S2
TIDAK BEKERJA
PETANI
PETERNAK
PNS/TNI/POLRI
KARYAWAN SWASTA
PEDAGANG
WIRASWASTA
BURUH
PENSIUNAN
SUDAH MENINGGAL
https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 8/10
25/09/23, 22.29 DATA POKOK MAHASISWA
TIDAK BEKERJA
PETANI
PETERNAK
PNS/TNI/POLRI
KARYAWAN SWASTA
PEDAGANG
WIRASWASTA
BURUH
PENSIUNAN
SUDAH MENINGGAL
https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 9/10
25/09/23, 22.29 DATA POKOK MAHASISWA
35. UPLOAD KK DAN KTP (HANYA KTP MAHASISWA) (PDF, MS.WORD) MAX *
1MB
File dikirimkan:
36. DENGAN INI MENYATAKAN DATA YANG SAYA MASUKAN BENAR ADANYA. *
SETUJU
Formulir
https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 10/10