TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK

12-05-2023 2171114306799003
12-05-2023 2171116511829002
12-05-2023 1205057011870001
12-05-2023 2171115312790001
12-05-2023 2171105801859007
12-05-2023 2171115406729001
12-05-2023 2171026210849003
12-05-2023 2171114610799008
12-05-2023 2171116802710002
12-05-2023 2171125003779003
12-05-2023 2171114302829003
12-05-2023 2171116211871001
12-05-2023 2171115408780001
12-05-2023 2171036408799002
12-05-2023 2171114405819006
12-05-2023 2171075708859023
12-05-2023 2171114304749003
12-05-2023 2171096809820001
12-05-2023 1208277112910003
12-05-2023 2171111210709008
12-05-2023 2171115808999005
12-05-2023 3326137007840041
12-05-2023 2171116609859007
12-05-2023 2171025611899006
12-05-2023 1271115008860002
12-05-2023 1407056302960007
12-05-2023 1220135412990002
12-05-2023 2171106006910001
12-05-2023 1403074117619840
12-05-2023 2171036903780010
12-05-2023 3302205406860002
12-05-2023 2171114101710004
12-05-2023 3519096609960001
12-05-2023 21711115010820001
12-05-2023 16710361019600001
12-05-2023 21710000000000000
12-05-2023 2171115111739005
12-05-2023 7371064304730001
12-05-2023 2171117112629028
12-05-2023 2171095008809005
 IDENTITAS P

NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *

TIMIA K 03-06-1979 PEREMPUAN

NOFIATUN 25-11-1982 PEREMPUAN
SITI WAHYUNI 30-11-1987 PEREMPUAN
MANGI HANDAYANA 13-12-1979 PEREMPUAN
SILVA ELIA SARI SIREGAR 18-01-1985 PEREMPUAN
SALMAH 14-06-1972 PEREMPUAN
NURRASIDAH 22-10-1984 PEREMPUAN
IPAH RISKAMIATI 06-10-1979 PEREMPUAN
SITI NURAINI 28-02-1971 PEREMPUAN
M.A ROSDIANA 10-03-1977 PEREMPUAN
PEPI FITRI 03-02-1982 PEREMPUAN
DATIN 22-11-1987 PEREMPUAN
SASFITRIANA 14-08-1978 PEREMPUAN
FITRI YANTI 24-08-1979 PEREMPUAN
DADEK 04-05-1981 PEREMPUAN
NORHAYANI 17-08-1985 PEREMPUAN
YENNI DASMI 03-04-1974 PEREMPUAN
RIMAYANTI 28-09-1982 PEREMPUAN
CHRISMA SARAGIH 31-12-1991 PEREMPUAN
ZULHERI 12-10-1970 PEREMPUAN
DIVA AGUSTIN 18-08-1999 PEREMPUAN
RUSMAWATI 30-07-1984 PEREMPUAN
ZUMISTA EMA ZUHANNA 26-09-1985 PEREMPUAN
SAI ZUMROTUN 16-11-1989 PEREMPUAN
VINA AGRINA 10-08-1986 PEREMPUAN
EVA MARIA S 23-02-1996 PEREMPUAN
RANI ANJANI 14-12-1999 PEREMPUAN
SITI KUARIYAH 20-06-1991 PEREMPUAN
MISTINAH 01-07-1961 PEREMPUAN
MULYANA 29-03-1978 PEREMPUAN
DARIAH 14-06-1986 PEREMPUAN
NOR FAIZAH 01-01-1971 PEREMPUAN
NUR EKA 26-09-1996 PEREMPUAN
MARYATI 10-10-1982 PEREMPUAN
PUSPITA SARI 21-01-1996 PEREMPUAN
ERVINA 06-02-1983 PEREMPUAN
MARIYA 11-11-1973 PEREMPUAN
AISYAH 03-04-1973 PEREMPUAN
SURYATI 31-12-1962 PEREMPUAN
YULIANA 10-08-1980 PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT*
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

Kepulauan_Riau Kota Batam KAV MELATI E/40

Kepulauan_Riau Kota Batam KAV FLAMBOYAN O/136
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN A/43
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN C/64
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN D/92
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN K/101
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN D/64
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN O/108
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN BB/40
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN P/16
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN E/66
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN O/94
Kepulauan_Riau Kota Batam MELATI C/06
Kepulauan_Riau Kota Batam BLOK L/30
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN O/106
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN D/78
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN C/92
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN D/84
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN K/67
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN K/101
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN K/21
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN K/100
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN K/92
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN L/39
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN D/77
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN K/115
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN BB/39
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN L/55
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN L/55
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN B/96
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN D/23
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN D/1
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBBOYAN E/82
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN K/61
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN K/41
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN A/41
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN K/41
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN D/50
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN I/68
Kepulauan_Riau Kota Batam FLAMBOYAN P/52
 STATUS
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN

081364505039 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

085374206541 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081361606047 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
082173450780 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
082170472271 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
0813643689 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
087894002130 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
082286677615 SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081276379596 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081365220789 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081266009836 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081277116910 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
082171866163 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
085272736627 SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081276836610 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
082384032840 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081324381893 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081270565985 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081268336292 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
082161016755 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
085364572196 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
082385743482 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
082385743482 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
085262356567 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
085789897228 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081372102111 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
082283926397 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081270127005 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081270193713 SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
085363892400 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081261332549 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
082195916588 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081368932863 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
DARAH

B Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke

O
A Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes

O
B Penyakit Diabetes
A
A
O
B
AB

O Penyakit Hipertensi
O Penyakit Diabetes

B Penyakit Diabetes
O

Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Diabetes
Penyakit Stroke

B Penyakit Stroke
O Penyakit Hipertensi
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI S

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

Kolesterol Tinggi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

SISTOL DIASTOL
ALKOHOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 99 79 173 85.5

TIDAK 124 85 153 65.2
TIDAK 128 91 145 62
TIDAK 132 74 154 69
TIDAK 163 100 160 58
TIDAK 146 96 153 59
TIDAK 115 74 168 52.6
TIDAK 117 72 150 54
TIDAK 194 112 161 90.3
TIDAK 173 116 159 59.2
TIDAK 118 81 150 45
TIDAK 135 78 156 56
TIDAK 141 89 155 71
TIDAK 150 89 153 66.5
TIDAK 145 85 152 61.2
TIDAK 142 85 156 54
TIDAK 120 100 151 59
TIDAK 130 115 153 75
TIDAK 138 69 158 63
TIDAK 114 73 155 60
TIDAK 115 72 160 74.7
TIDAK 126 75 160 68
TIDAK 123 76 156 56.7
TIDAK 146 109 160 67
TIDAK 112 76 147 47
TIDAK 140 95 150 60
TIDAK 118 103 150 70
TIDAK 101 68 145 50
TIDAK 144 99 155 50
TIDAK 177 106 156 49
TIDAK 95 57 165 55
TIDAK 165 135 162 65
TIDAK 121 75 153 53
TIDAK 155 101 150 67.9
TIDAK 106 68 153 53.1
TIDAK 151 77 150 50.5
TIDAK 119 94 150 51.3
TIDAK 137 118 145 50.8
TIDAK 206 103 158 64
TIDAK 167 97 150 56
 GANGGUAN PENGELIH
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

102 90 TIDAK DITEMUKAN

81 95 TIDAK DITEMUKAN
94 89 TIDAK DITEMUKAN
95 104 TIDAK DITEMUKAN
81 108 TIDAK DITEMUKAN
91 92 TIDAK DITEMUKAN
87 95 TIDAK DITEMUKAN
87 86 TIDAK DITEMUKAN
98 242 TIDAK DITEMUKAN
82 108 TIDAK DITEMUKAN
99 58 TIDAK DITEMUKAN
75 80 TIDAK DITEMUKAN
93 127 TIDAK DITEMUKAN
84 87 TIDAK DITEMUKAN
82 82 TIDAK DITEMUKAN
74 74 TIDAK DITEMUKAN
85 147 TIDAK DITEMUKAN
91 112 TIDAK DITEMUKAN
87 97 TIDAK DITEMUKAN
97 93 TIDAK DITEMUKAN
102 89 TIDAK DITEMUKAN
101 84 TIDAK DITEMUKAN
79 88 TIDAK DITEMUKAN
90 101 TIDAK DITEMUKAN
70 127 TIDAK DITEMUKAN
91 75 TIDAK DITEMUKAN
97 117 TIDAK DITEMUKAN
80 93 TIDAK DITEMUKAN
86 106 TIDAK DITEMUKAN
80 212 TIDAK DITEMUKAN
82 97 TIDAK DITEMUKAN
90 174 TIDAK DITEMUKAN
80 92 TIDAK DITEMUKAN
95 100 TIDAK DITEMUKAN
76 94 TIDAK DITEMUKAN
78 98 TIDAK DITEMUKAN
86 108 TIDAK DITEMUKAN
94 159 TIDAK DITEMUKAN
101 283 TIDAK DITEMUKAN
99 127 TIDAK DITEMUKAN
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS
EDUKASI