Kinik Sehat Bahagia

Drg. Richard
SIP. 123456789
Jl. T. Nyak Arief. No I, Banda Aceh
No. Telp. 0812435352782

SURAT RUJUKAN

Banda Aceh, 1 Oktober 2022

Kepada Yth :
Dokter Spesialis Penyakit Mulut
di Tempat

Bersama surat ini kami kirimkan pasien :

Nama : Ibu A
Usia : 40 Tahun
Identitas Pasiem
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Banda Aceh
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah

Pasien datang dengan keluhan terdapat sariawan di lidah kanan depan yang disadari 1
bulan yang lalu. Pasien mengaku mulutnya terasa semakin nyeri dalam 2 minggu Anamnesis
Anamnesi
& Keluhan
terakhir ini terkadang mengeluarkan darah ketika tersentuh. Pasien mengaku terdapat Utama
Pasien
penurunan berat badan sekitar 10 kilogram dalam waktu satu bulan terakhir. Riwayat
merokok sejak 20 tahun yang lalu, 1 bungkus per hari.

Pemeriksaan EO : Kelenjar limfe submandibular dekstra teraba (+) keras (+) nyeri
tekan (+)

Pemeriksaan IO : terdapat lesi ulserasi eksofitik berukuran 5cm x 6cm berbatas tidak Pemeriksaan
Pemeriksaan
Objektif
Objektif
jelas dikelilingi daerah kemerahan di mukosa dorsal lidah dekstra, mudah berdarah
jika tersentuh, ditutupi lapisan pseudomembran kekuningan dengan permukaan tidak
rata, kebersihan mulut sedang,

Pemeriksaan penunjang : belum dilakukan pemeriksaan penunjang apapun terhadap

lesi.

Diagnosis sementara: Susp. Oral squamous cell carcinoma DD Eritroleukoplakia

Perawatan yang telah dilakukan:

R/Chlorhexidine Gluconate Garg. 0,2% fl. 60ml No. I

Perawatan
S 2 dd 10ml col oris 15-20 detik yang telah
diberikan

Mohon evaluasi dan tatalaksana pasien bersangkutan sesuai bidang sejawat. Terima
kasih.

Hormat kami,

drg. Richard
 Kinik Sehat Bahagia
Drg. Richard
SIP. 123456789
Jl. T. Nyak Arief. No I, Banda Aceh
No. Telp. 0812435352782