Format Cabut SIP
Format Cabut SIP
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Mempawah
Di tempat
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan pencabutan SIP :
Nama : drg.
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
NPA PDGI :
Kompetensi : Dokter Gigi
No. Registrasi STR :
SIP yang dicabut : 446/ /SIPDG/DPMKUKMPTSP-D/III/2023
Alamat Praktik : Melakukan Tugas Selama Masa Internsip
Alasan pencabutan SIP karena sudah selesai melaksanakan Program Internsip Dokter Gigi
Indonesia di Kabupaten Mempawah.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas terpenuhinya permohonan ini saya ucapkan
terimakasih.
drg.