PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISURUPAN
Jalan Raya Cisurupan No 27 Garut,Telp (0262)2810014
Email : blud.pkmcisurupan@gmail.com

REKAPITULASI KUNJUNGAN RUMAH

DALAM KEGIATAN INTERVENSI LANJUTAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA PIS PK
UPT PUSKESMAS CISURUPAN
DESA :______________________
NO TGL NAMA KK / NO KK ALAMAT JUMLAH NAMA DAN UMUR PERMASALAHAN INTERVENSI
ANGGOTA ANGGOTA (Kaitkan langsung
KELUARGA KELUARGA YANG dengan 12
BERMASALAH DAN indikator)
NO KK
NO TGL NAMA KK /NO KK ALAMAT JUMLAH NAMA DAN UMUR PERMASALAHAN INTERVENSI
ANGGOTA ANGGOTA (Kaitkan langsung
KELUARGA KELUARGA YANG dengan 12
BERMASALAH DAN indikator)
NO KK
 NO TGL NAMA KK /NO KK ALAMAT JUMLAH NAMA DAN UMUR PERMASALAHAN INTERVENSI
ANGGOTA ANGGOTA (Kaitkan langsung
KELUARGA KELUARGA YANG dengan 12
BERMASALAH indikator)

Mengetahui Cisurupan,__________________

Kepala Desa____________________ Petugas

__________________________________ _______________________________