SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Noorhalisa

Tempat, Tanggal Lahir : Sungai Pinang, 02 Februari 2002

Agama : Islam

Pendidikan :

Alamat (Lengkap) :

Organisasi :

Alamat Organisasi :

Kabupaten/Kota :

1. Bahwa saya bersedia sepenuhnya untuk mengikuti Latihan Gabungan Pecinta Alam Pemuda
dan Mahasiswa Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2023
2. Bahwa saya tidak akan menuntut segala sesuatu yang telah ditentukan oleh Panita dan
Instruktur
3. Bahwa saya tidak akan menuntut kepada panitia dan instruktur apabila dalam mengikuti
kegiatan Latihan Gabungan Pecinta Alam ini terjadi cidera yang disebabkan oleh kelalaian
saya sendiri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dan
paksanaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Siti Noorhalisa