SURAT PERNYATAAN 5 POIN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Filomena Ensi ‘Tempat, tanggallahir _: Rapet, 19 Agustus 1991 Agama Katholik Alamat sesuai KTP Golo Nderu, Desa Bangka Lao,Kecamatan Ruteng 1. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, CPPPK atau PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, CPPPK atau PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. we Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan seria bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Hormat saya, a FILOMENA ENSISURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Filomena Ensi Tempat tanggal lahir Rapet, 19 Agustus 1991 Pendidikan / Jurusan —_: S1/Pendidikan Guru Sekolah Dasar Jabatan yang dilamar Guru Kelas Agama Katholik Alamat Golo Nderu, Desa Bangka Lao.Kecamatan Ruteng Sehubungan dengan proses seleksi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Manggarai Tahun 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Data yang saya unggah telah sesuai dengan persyaratan, Bertanggung jawab sepenuhnya atas keabsahan dan kesahihan data Bersedia untuk dinyatakan gugur/mengundurkan diri/ tidak lulus dari seluruh tahapan seleksi dan menerima sanksi pidana apabila dokumen yang saya unggah/lampirkan adalah palsu/tidak benar. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya. Manggarai, 28 September 2023 Yang membuat pernyataan As FILOMENA ENSI