PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

KECAMATAN BATANG KAPAS

WALI NAGARI IV KOTO HILIE

SURAT KETERANGAN
No :

Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari IV Koto Hilie, Kecamatan Batang Kapas, Kabupaten Pesisir
Selatan, setelah mengadakan pemeriksaan setempat dengan teliti maka, kami dengan ini menerangkan bahwa sebidang
tanah yang terletak di:

Jalan :-
Kampung : Induring
Kenagarian : IV Koto Hilie
Kecamatan : Batang Kapas
Kabupaten : Pesisir Selatan
Seluas : 10.000 M2 (Sepuluh Ribu Meter persegi)
Penggunaan Tanah : Non Pertanian

Adalah benar dimiliki/ dikuasai oleh :

Nama : GENDARI AGUSTIN, RZ.

Umur/Tgl. Lahir : 34 th/ 31 Agustus 1989
Suku : Tanjung
Pekerjaan : Rumah Tangga
Alamat : Perumahan Bungo Pasang Asri Blok E/22, Bungo Pasang Salido, Kec. IV Jurai. Kabupaten
Pesisir Selatan.

Sesuai dengan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah tanggal 11 September 2023
Dengan batas-batas sepadan sebagai berikut :
Utara dengan : Tanah UPIT/IJAP
Selatan dengan : Batu Bukit
Timur dengan : Sungai
Barat dengan : Tanah APRINALDI

Bahwa tanah tersebut diatas sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan.
Bahwa terhadap tanah yang dimaksud sepanjang sepengetahuan kami, tidak ada pihak lain yang berhak/ menguasai kecuali
nama tersebut diatas, tidak dalam keadaan sengketa atau dipersengketakan oleh pihak lain.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Batang Kapas, 20 September 2023

Wali Nagari IV Koto Hilie

SATRIA DARMA PUTRA

(ILWARDI)
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GENDARI AGUSTIN, RZ
Umur/Tgl. Lahir : 34 th/ 31 agustus 1989
Suku : Tanjung
Pekerjaan : Rumah Tangga
Alamat : Perumahan Bungo Pasang Asri Blok E/22, nagari Bungo Pasang Salido, Kec. IV Jurai.
Kabupaten Pesisir Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan iktikad baik bahwa Saya menguasai /memiliki sebidang tanah
yang terletak di :

Jalan :-
Kampung : Induring
Kenagarian : IV Koto Hilie
Kecamatan : Batang Kapas
Kabupaten : Pesisir Selatan
Seluas : 10.000 M2 (Sepuluh Ribu Meter persegi)
Penggunaan Tanah : Perladangan/Kebun

Dengan batas-batas sepadan sebagai berikut :

Utara dengan : Tanah UPIT/IJAP
Selatan dengan : Batu Bukit
Timur dengan : Sungai
Barat dengan : Tanah APRINALDI

Bahwa Bidang tanah tersebut :

1. Benar milik saya bukan milik orang lain Telah saya kuasai sejak tahun 2023.
2. Saya kuasai dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yang berhak atas bidang tanah tersebut;
3. Tidak terdapat keberatan dari pihak lain atas tanah yang dimiliki dan /atau tidak dalam keadaan sengketa baik
sengketa batas ataupun sengketa penguasaan/pemilikan;
4. Tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang;
5. Bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah;
6. Tidak berada dalam Kawasan Hutan;dan
7. Dst…**)

Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sebenar-sebenarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata
maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur –unsur dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul
menjadi tanggung jawab Saya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan
pihak lain dan Saya bersedia sertipikat yang telah Kami terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dihadapan saksi- saksi:

Nama : ISMANTOTO Nama : JAFRIL
Umur : 43 (Tahun)7-974 Umur : 54 (Tahun)2-07-1978
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Bungo Pasang Alamat : Induring
Toko adat/masyarakat Toko adat/masyarakat Sago

Batang Kapas, 11 September 2023

Saya yang menyatakan,

Materai 10000

GENDARI AGUSTIN, RZ

Saksi-saksi :

1. ISMANTO ERIYANT O2. JAFRIL

Diketahui oleh : Dibenarkan oleh :

Wali Nagari KAN
 KERAPATAN ADAT NAGARI TALANG KOTO PULAI TAPAN
KECAMATAN RANAH AMPEK HULU TAPAN
KABUPATEN PESISIR SELATAN

SURAT KEPUTUSAN KERAPATAN ADAT NAGARI TALANG KOTO PULAI TAPAN( KAN )
Nomor :

Tentang Persetujuan Penguasaan Tanah Ulayat Nagari

Kerapatan Adat Nagari Talang Koto Pulai Tapan

Membaca : Surat Permohonan Sdr. DASMAWATI Tanggal, 01 Agustus 2023 mengenai Permohonan
Hak Penguasaan Hak atas sebagian tanah ulayat Nagari Talang koto pulai tapan Kecamatan
Ranah Ampek Hulu Tapan, dengan Luas 4000 m2 untuk tanah Non Pertanian

Menimbang : 1. Bahwa tanah dimaksud oleh pemohon telah digarap sejak tahun 2010 (Dua Ribu
sepuluh) telah diusahakan secara produktif serta telah mengeluarkan biaya yang
cukup banyak .
2. Bahwa pemohon dalam kenyataan telah memperlihatkan kesungguhan hati dalam
mengarap tanah tersebut.
3. Bahwa pemohon telah memenuhi persyaratan yang berlaku dalam Adat, dalam
bentuk Adat diisi Limbago Dituang menurut sepanjang Adat yang berlaku dalam
Nagari Talaok, kepada Ninik Mamak/Kerapatan adat Nagari yang bersangkutan.
4. Bahwa untuk menerapkan dalam arti yang sesungguhnya usaha pemohon atas tanah
dimaksud perlu dituangkan dalam bentuk Surat Keputusan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Pokok Agraria ( UU No.5 Tahun 1960 )

2. Peraturan Pemerintah No. 24 Tahun 1997
3. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala BPN No. 3 Tahun 1997
4. Peraturan Daerah Propinsi Sumatera Barat No. 9 Tahun 2000

. MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

PERTAMA : Memberikan Persetujuan Penguasaan / memiliki atas sebagian tanah Ulayat Nagari seluas
4000 m2 + yang terletak di Kampung Lubuk Pasing, Kecamatan Bayang. Kabupaten Pesisir
Selatan dengan batas sepadan sebagai berikut :
Utara dengan : Tanah SARMAINI
Selatan dengan : SABRI.S
Timur dengan : Rawa
Barat dengan : Jalan Nagari

Kepada :
Nama : DASMAWATI
Umur/Tgl. Lahir : 62 th/Tapan 15 November 1961
Suku :-
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl.Talang Ketaping, Kenagarian Talang Koto Pulai Tapan
Kecamatan Ranah Ampek Hulu Tapan

Yang akan dipergunakan untuk tanah Non Pertanian

KEDUA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

 DITETAPKAN DI : TALAOK
PADA TANGGAL : 31 MEI 2023

Sekretaris Ketua Kerapatan Adat

Nagari Talaok

ALUN TAU LAI ALUN TAU LAI

SALINAN : Keputusan ini disampaikan Kepada Yth. :

1. Bapak Gubernur Propinsi Sumatera Barat di Padang
2. Bapak Kakanwil BPN Propinsi Sumatera Barat di Padang
3. Bapak Bupati Kabupaten Pesisir Selatan di Painan
4. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Pesisir Selatan di Painan
5. Camat Kepala Wilayah Kecamatan IV Jurasi
6. Wali Nagari Sago Salido
 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : DASMAWATI
Umur/Tgl. Lahir : 62 th/Tapan 15 November 1961
Suku :-
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl.Talang Ketaping, Kenagarian Talang Koto Pulai Tapan
Kecamatan Ranah Ampek Hulu Tapan

Adalah pemilik tanah yang terletak dikampung Lubuk Pasing, Kecamatan Bayang, Kabupaten Pesisir Selatan
Seluas 4000 M2 Berdasarkan Surat Keputusan Kerapatan Adat Nagari Salido (KAN) Nomor :
01/S.Kep/KAN/SI.XII/2023

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut;

1. Telah dipasang patok/tanda batas ;
2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan ;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-
surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor
Pertanahan;
4. Apabila luas hasi pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-
surat lain dalam berkas permohonan sertipikat saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada
perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain,saya
akan bertanggung jawab.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab dan saya bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan ,apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak
yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan :

Nama Tanda Tangan

Utara : Tanah SARMAINI

Selatan :
ng Satria Tanah SABRI.S
Barat : Jalan Nagari

Timur : Rawa

Tapan,
Yang Membuat Pernyataan

MATER
AI
10000
DASMAWATI