Rukan Great Wall Blok B No. 8 • JL.

Green Lake City Boulevard • Cipondoh • Tangerang • Banten

PH: (+62)21-54335709 • Email: Info.kaiahati@gmail.com • Website: www.kaiahati.id

FORMULIR BIODATA
EMPLOYMENT APPLICATION FORM
Foto
(Harap menggunakan huruf cetak – Please use block letters) Photograph
4x6
Posisi yang dilamar (Position Applied) :
Lokasi (Location) :
DATA PRIBADI (PERSONAL DATA)
Nama Panggilan (Nick Name) :
Nama Lengkap (Full name)

Tempat & Tanggal Lahir Usia (Age) : Tahun (Years)

(Place & Date of Birth) Jenis Kelamin* : Pria/Wanita
No. KTP/SIM Sex Male/Female
(ID Card Number) Data Perbankan (Bank Data) :
No. NPWP Nama Bank :
(Tax Number) Nomor Rekening :
Alamat Sesuai KTP
(Correspondence Address)
Alamat Sekarang (Current Address)
(bila berbeda dengan KTP)
No. Handphone 1 : No. Handphone 2 :
Nomor Handphone (Phone Number)
Mobile Number 1 Mobile Number 2
Status Rumah Tinggal (Current Address)* Milik Sendiri / Milik Orang Tua / Kontrak / Kost (Owner/ Parent/Rent)
Status Pernikahan (Marital Status)* Lajang / Menikah/ Bercerai (Single/ Married/Widow/Divorced)
Jumlah Anak (Number of Children) Orang (person)
Kebangsaan (Nationality) Agama (Religion) :
Alamat Email (Email Address)
BPJS Kesehatan* Aktif (Active) Non Aktif ( Non Active) No. Kepesertaan :
BPJS Ketenagakerjaan* Aktif (Active) Non Aktif (Non Active) No. Kepesertaan :

Ukuran Baju : Sertifikat Vaksin : Ya Tidak Alasan belum vaksin :

Ukuran Celana : Vaksin 1 :
Ukuran Sepatu : Vaksin 2 :

PENDIDIKAN FORMAL (FORMAL EDUCATION)

Tingkat Nama Sekolah Jurusan Tahun Masuk Tahun Selesai IPK
(Level) (Name of School) (Major) (Year Started) (Year Completed) GPA
Dasar
(Elementary)
Menengah Pertama
(Junior High)
Menengah Atas
(Senior High)
Akademi
( Academy)
Universitas
(University)

PENDIDIKAN INFORMAL (INFORMAL EDUCATION : COURSES/TRAININGS/SEMINARS)

Nama Program Pelatihan Penyelenggara Tahun Sertifikat
(Name of Training Programs) (Held by) (Year) (Certified)

FO.HR.KH.02
KEAHLIAN KHUSUS (misal : Komputer, Mengetik, dll. - tingkat penguasaan : Kurang, Cukup, Baik, Sangat Baik)
SPECIAL SKILLS (eg. : Computer, Typing, etc. - Skill level : Poor, Fair, Good, Very Good)
Keahlian (Skill) Tingkat Penguasaan (Level)

KEMAMPUAN BAHASA (tingkat penguasaan : Kurang, Cukup, Baik, Sangat Baik)

LANGUAGE PROFICIENCY (skill level : Poor, Fair, Good, Very Good)
Jenis Bahasa (language) Berbicara (Verbal) Menulis (Written)

PENGALAMAN KERJA (harap dimulai dengan pekerjaan terakhir)

WORKING EXPERIENCE (please start with your current /latest employment)

1. Nama Perusahaan (Company Name ) :

Periode Bekerja (Working Period) : s.d
Alamat/Lokasi (Address/Location) : Telepon (Phone) :
Posisi terakhir (Last Position) :
Gaji Terakhir (Last Salary) : Rp.
Benefit yang diterima :
(Benefit Accepted)
Tanggung jawab utama :
(Main Responsibilities)

Alasan keluar (Reason for leaving) :

Struktur Organisasi (gambarkan struktur organisasi dan berikan tanda pada posisi anda sekarang)
Organizational chart (please draw organization structure and indicate your current position)

2. Nama Perusahaan (Company Name ) :

Periode Bekerja (Working Period) : s.d
Alamat/Lokasi (Address/Location) : Telepon (Phone) :
Posisi terakhir (Last Position) :
Gaji Terakhir (Last Salary) : Rp.
Benefit yang diterima :
(Benefit Accepted)
Tanggung jawab utama :
(Main Responsibilities)

Alasan keluar (Reason for leaving) :

3. Nama Perusahaan (Company Name ) :

Periode Bekerja (Working Period) : s.d
Alamat/Lokasi (Address/Location) : Telepon (Phone) :
Posisi terakhir (Last Position) :
FO.HR.KH.02
Gaji Terakhir (Last Salary) : Rp.
Benefit yang diterima :
(Benefit Accepted)
Tanggung jawab utama :
(Main Responsibilities)

Alasan keluar (Reason for leaving) :

DATA KELUARGA (FAMILY BACKGROUND)

Nama Tanggal lahir Pendidikan Pekerjaan
Hubungan (Relation)
(Name) (Date of Birth) (Education) (Occupation)
Suami/Istri (Spouse)
1.
Anak (Children) 2.
3.
Ayah (Father)
Ibu (Mother)
1.
Saudara 2.
Kandung 3.
(Siblings) 4.
5.

ORGANIZATIONAL ACTIVITIES (*eg. : youth, politic, social, profesional)

Nama Organisasi Posisi Jenis Organisasi* Periode
(Name of Organization) (Position) (Type of Organization) (period)

HOBI DAN MINAT (HOBBIES AND INTERESTS)

1.
2.
3.
4.
5.

KERABAT DEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI PADA SAAT DARURAT

RELATIVES TO BE CONTACTED IN CASE OF EMERGENCY
Nama Alamat/Nomor Telepon Hubungan
(Name) (Address/Phone) (Relation)

REFERENSI (harap sebutkan nama rekan kerja anda)

REFERENCES (please give name of your references)

Nama Alamat/Nomor Telepon Pekerjaan Hubungan

(Name) (Address/Phone) (Occupation) (Relation)

KERABAT ATAU TEMAN YANG BEKERJA DI PT KAIAHATI

RELATIVES OR FRIENDS WORKING IN KAIAHATI

Nama (Name) Posisi (Position) Unit/Dept./Div. Hubungan (Relation)

GAJI & BENEFIT YANG DIHARAPKAN (SALARY & BENEFITS EXPECTED)

1. Gaji per bulan (Expected Salary per Month) : Rp.
2. Benefit/Fasilitas (Expected benefits) :
FO.HR.KH.02
LAINNYA (OTHERS)
Pertanyaan Tuliskan Ya/ Tidak/ & Catatan
(Questions) (please state Yes/ No & Note)
Apakah Anda pernah melamar di grup/perusahaan ini sebelumnya ?
Jika ya, kapan ? Dan untuk posisi apa ?
Have you applied for any employment in this group/company before? If yes,
when? And for what position?

Apakah Anda pernah mengalami sakit parah /operasi / kecelakaan ?

Have you ever had any serious diseases/ operations/ accidents?
Apakah Anda memiliki penyakit akut?
Have you ever had any acute diseases?
Apakah Anda pernah berurusan dengan pihak kepolisian atau
pengadilan terkait dengan kasus kriminal atau hukum lainnya ?
Have you ever officially engaged with Police Department in relation to
criminal issue, court of justice or civil cases ?
Apakah Anda bersedia melakukan perjalanan dinas ?
Willing to do bussines trip ?
Apakah Anda bersedia untuk di tempatkan di kota lain ?
Willing to be stationed in other city ?
Jika Anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja ?
If you are accepted, when you can start working ?

Saya menyatakan bahwa informasi yang di berikan diatas adalah jujur dan benar. Saya memahami bahwa pemahaman
yang berbeda dan penyimpangan informasi akan berdampak pada proses penerimaan dan pemutusan hubungan kerja jika
saya telah diterima bekerja oleh perusahaan ( I declare all the information given above is true and correct. I understand that
any misrepresentation or omission of facts will be sufficient cause for cancellation of consideration for employment or
dismissal from the company's service if I have been employed).

Tanda tangan & nama pelamar Tanggal :

(Applicant's signature & name) (Date)

FO.HR.KH.02