Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Iim Ibrahim

Alamat : Jl.Darussalam Selatan 1 Rt.01/03 Kel. Batusari Kec. Batuceper Kota

Tangerang Banten

No. HP : 0895403071161

adalah orang tua/wali dari:

Nama Anak : Sita Ibra Amelia

Asal Sekolah: SMAN 14 Kota Tangerang

No. HP : 089676110331

Dengan ini menyatakan:


1. Mengizinkan anak saya untuk mendaftarkan diri menjadi Calon Paskibra Sekolah Kota
Tangerang Tahun 2024, serta mengikuti seluruh rangkaian kegiatan yang diadakan Paskibra
Sekolah Kota Tangerang.
2. Memastikan anak saya mengikuti semua peraturan yang ditentukan oleh Penyelenggara.

Tangeran,03 Oktober 2023


Orang Tua/Wali

Iim Ibrahim

Catatan : * Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai