SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Selly Nurfadila, SKM

2. Nip : 19880828 201001 2 017
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padang Panjang, 28 Agustus 1988
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Golongan Darah : O
6. Agama : Islam
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
9. Pangkat/ Golongan : Penata muda / IIIb
10. NPWP : 88.047.251.9-203.000
11. Instansi : Puskesmas Talang
12. Masa Kerja golongan : 10 Tahun
13. MAsa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun 6 Bulan
14. Gaji Menurut : PP No 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 3.139.400,-
15. No. Kartu Kepegawaian : Q256453
16. No Kartu Tanda Penduduk : 1302116808880002
17. Alamat Lengkap : Jorong PBS Nagari Sumani Kec. X Koto Singkarak Kab. Solok

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai……………………………………………….

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp……………………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp………………………………………………sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama Tempat/tanggal Lahir Tanggal Pekerjaan/ Status Tunjangan Ket

Suami/Istri/Anak Perkawinan sekolah ( Tunjangan/tidak ( AK, AT,
tanggungan Tunjangan) AA)
1. Hafzil Iska Sukarami, 24-4-1987 2 Maret 2018 Honorer Tunjangan Suami
2. Khaira Fazila Hazly Kota Solok, 20-03-2019 Belum Sekolah Tunjangan AK
3. Khansa Ashana Hazly Kota Solok, 22-01-2021 Belum Sekolah Tunjangan AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji).
Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Talang, 13 Maret 2023

Mengetahui Yang Menerangkan
Kepala Puskesmas Talang

dr. M. Taufik Hidayat Selly Nurfadila, AMKL

NIP : 19800104 200902 1 001 NIP : 19711031 200501 2 003