F-1.

02
#dukcapil_lamandau

FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN

I. DATA PEMOHON :
1. Nama Lengkap :

2. Nomor Induk Kependudukan/NIK :

3. Nomor Kartu Keluarga/KK :
4. Nomor HP :
5. Alamat Email :
II. JENIS PERMOHONAN (lingkari jenis yang dimohon):
I. KARTU KELUARGA II. KTP-El III. KARTU IV. PERUBAHAN
IDENTITAS DATA
ANAK
A. BARU A. BARU A. BARU A. KK
1. Membentuk Keluarga B. PINDAH FATANG B. HILANG/RUSAK B. KTP-El
Baru
2. Penggantian Kepala C. HILANG/RUSAK 1. Hilang C. KIA
Keluarga
3. Pisah KK 1. Hilang 2. Rusak Melampirkan :
4. Pindah Datang 2. Rusak 1). Formulir
perubahan data
5. WNI dari LN karena D. PERPANJANGAN ITAP C. PERPANJANGAN 2). Bukti
Pindah ITAP perubahan data
6. Rentan Adminduk E. PERUBAHAN STATUS D. LAINNYA
KEWARGANEGARAAN
B. PERUBAHAN DATA F. LUAR DOMISILI
1. Menumpang dalam G. TRANSMIGRASI
KK
2. Peristiwa penting
3. Perubahan elemen
data yang tercantum
dalam KK
C. HILANG/RUSAK
1. Hilang
2. Rusak

III. PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN (tandai syarat yang dilampirkan):

KK lama/rusak Suket/bukti perubahan peristiwa
kependudun dan peristiwa penting
Buku nikah/kutipan akta perkawinan SPTJM perkawinan/perceraian belum
tercatat
Kutipan akta perceraian Akta kematian

Surat Keterangan Pindah Surat pernyataan penyebab terjadinya

Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
KTP-El rusak
Dokumen perjalanan
Surat Keterangan hilang dari kepolisian
hilang atau rusak
Surat keterangan pindah dari Perwakilan
RI
Surat pernyataan bersedia menerima
sebagai anggota keluarga
Surat kuasa pengasuhan anak dari orang
tua/wali
Kartu izin tinggal tetap

……………………….,………………………..20……

Petugas, Pemohon,

(………………………………) (……………………………………)