BUKU REGISTER IMUNISASI

Posyandu : ___________________________
Desa/Kelurahan : ___________________________
Kecamatan : ___________________________
Kabupaten/Kota : ___________________________

DINAS KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

TAHUN 2022
 FORMULIR REGISTER IMUNISASI

Posyandu : Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Kabupaten/Kota :
Alamat : Tahun :
Lanjutan
Imunisasi Dasar Lengkap (0-11 bulan)
(12 & 18 bulan)
Nama Orang
No Nama Bayi Tgl lahir L/P NIK No.Hp Alamat Hb0 Ket
Tua BCG OPV1
DPT-HB-
OPV2 PCV1
Rota DPT-HB-
OPV3 PCV2
Rota DPT-HB-
OPV4 IPV1
Rota Campak
IPV2* JE*** IDL PCV3
DPT-HB- Campak
1-7 Hib1 virus1* Hib2 virus2* Hib3 virus3* Rubela-1 Hib4 Rubela-2
<24 jam
hari**

* Diisi saat menjadi program imunisasi nasional

** Hanya dilakukan di wilayah yang sangat terpencil
*** Hanya dilakukan di wilayah endemis Japanese Enchephalitis