PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUSUKAN 1
Jln. Raya Susukan No. 34 Telp. ( 0286 ) 479271 Susukan,
BANJARNEGARA 53475
email : puskesmas_susukan1@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUSUKAN 1

NOMOR : 440/ /TAHUN 2023

TENTANG

TIM PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JAMA’AH HAJI

UPTD PUSKESMAS SUSUKAN 1

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUSUKAN 1,

Menimbang : a. Bahwa dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada

calon Jama’ah Haji agar dapat melaksanakan ibadah haji
sesuai ketentuan ajaram islam, maka perlu dibentuk panitia
pemeriksaan kesehatan dan pembinaan Calon Jama’ah Haji;
b. Bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud huruf a
diatas, perlu ditetapkan dengan keputusan Bupati;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1962 tentang Karantina
Udara;
2. Undang-undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah
penyakit menular;
3. Undang-Undang nomor 13 Tahun 2008 tentang
Penyelenggaraan Ibadah Haji sebagaimana telah diubah
dengan undang-undang nomor 34 tahun 2009:
4. Undang-Undang nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan:
5. Undang-Undang nomor 12 tahun tahun 2011 tentang
pembentukan peraturan perundang-undangan;
6. Peraturan Pemerintah nomor 40 tahun 1991 tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular:
7. Peraturan Pemerintah nomor 38 tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan anara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota;
8. Peraturan Pemerintahan Nomor 79 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 13 tahun 2008 Tentang
Penyelenggaraan Ibadah Haji;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 15
tahun 2016 tentang Istitha’ah Kesehatan Jama’ah Haji;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENETAPAN TIM PEMERIKSAAN KESEHTAN HAJI PUSKESMAS
SUSUKAN 1 KABUPATEN BANJARNEGARA
KESATU : Tim Pemeriksa dan Pembinaan Kesehatan Jama’ah Haji dengan
susunan personil sebagimana tercantum dalam Lampiran 1
Keputusan Ini.
KEDUA : Tugas dan tanggung jawab Tim sebagaimana tercantum pada
dictum ke satu mempunyai tugas:
1. Memberikan bimbingan dan penyuluhan Kesehatan bagi Calon
Jama’ah haji.
2. Melakukan pemeriksaan, pelayanan kesehatan dan vaksinasi
meningokokus bagi calon jama’ah haji.
3. Melakukan Pemantauan 14 (empat belas ) hari pertama
sekembalinya ke tanah air.
KETIGA : Semua pengeluaran keuangan yang berhubungan dengan
pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Banjarnegara
KEEMPAT : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Susukan 1 ini mulai berlaku
pada tanggal ditetapkan.
KELIMA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan dalam penetapan surat keputusan ini, akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Susukan
Pada Tanggal : 16 Mei 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUSUKAN 1

WINDIARETNO
 LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
SUSUKAN 1
NOMOR : 440/ TAHUN 2023
TENTANG TIM PEMERIKSAAN
KESEHATAN CALON JAMA’AH HAJI
UPTD PUSKESMAS SUSUKAN 1

SUSUNAN TIM PEMERIKSAAN CALON JAMA’AH HAJI

PUSKESMAS SUSUKAN 1 KABUPATEN BANJARNEGARA

1. SUSUNAN TIM PELAKSANA

NO. TUGAS NAMA KOMPETENSI
1. Pj. Program Kesehatan Aan Fauzi, AMK Perawat
Haji (Siskohatkes)
2. Pelaksana dr. M. Novalina Dokter pemeriksa
dr. Agus Budi Susanto Dokter pemeriksa
dr. Galuh Sintia Dena Dokter pemeriksa
drg. Dian Setyorini Dokter Gigi
Joko Tri Pamungkas, S.Kep,Ners. Surveilans
Ungkas Herlambang, AMK Perawat
Toni Wahyu Wibowo, S.Kep.Ners. Perawat
Eka Sari Rahmawati, AMK Parawat
Sulistiyani, S.Kep.Ners. Perawat
Fatonah,S.Kep.Ners Perawat
Kuswedi,Amd.Lab Laboratorium

2. URAIAN TUGAS
A. Penanggung Jawab Program
1) Menyampaikan koordinasi ke tim apabila melakukan kegiatan
pemeriksaan dan pembinaan calon jama’ah haji.
2) Mengkoordinasi kegiatan pemeriksaan dan pembinaan calon jama’ah
haji yang akan dilakukan oleh pelasana
3) Mendokumentasi pendokumentasian kegiatan.
4) Melakukan evaluasi dan pelaporan.
B. Pelaksana
1) Petugas siskohatkes mengkoordinir calon jama’ah untuk melakukan
pendaftaran pemeriksaan kesehatan dan menyiapkan berkas
kelengkapan pemeriksaan kesehatan calon jama’ah haji diloket ataupan
ditempat lain yang sudah ditentukan;
2) Menyerahkan lembar formulir pemeriksaan kepada dokter atau perawat;
3) Melakukan anamnesa dan pmeriksaan fisik dan tanda-tanda vital;
4) Melakukan pemeriksaan penunjang laboratorium;
5) Memberikan terapi jika diperlukan;
6) Memberikan pencatatan hasil pemeriksaan;
7) Melakukan entri data hasil pemeriksaan ke siskohatkes;
8) Melakukan pelacakan K3JH pasca 14 hari kedatangan jama’ah haji;
9) Petugas melakukan pembinaan dan mengambil kartu K3JH di Jam’ah
haji yang sudah pulang;

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUSUKAN 1

WINDIARETNO